2021年6月3日14時(shí)16分，位于清遠(yuǎn)市清城區(qū)石角鎮(zhèn)界牌新村的清遠(yuǎn)市花城五金鑄造有限公司（以下簡(jiǎn)稱“花城五金公司”）廢鋼車間起重機(jī)墜落，造成3人死亡（1人當(dāng)場(chǎng)死亡，2人送醫(yī)搶救無效分別于6月7日、8日死亡），直接經(jīng)濟(jì)損失約700萬元。 清遠(yuǎn)市花城五金鑄造有限公司于2004年3月4日注冊(cè)成立，2006年3月建成投產(chǎn)。 ?。ǘ┦鹿蕟挝簧a(chǎn)經(jīng)營情況和涉事車間情況 花城五金公司煉鋼產(chǎn)能為103萬噸，主要煉鋼設(shè)備為70噸煉鋼電弧爐1座、40噸煉鋼電弧爐2座以及26臺(tái)起重機(jī)。該公司現(xiàn)有員工約120人，2020年產(chǎn)值約11.14億元，稅收約297萬元。該公司主要生產(chǎn)工藝流程為廢鋼、合金等原材料-電爐-精煉爐-連鑄-碳素鋼坯。涉事車間為2號(hào)廢鋼車間，該車間在2015年進(jìn)行擴(kuò)建改造時(shí)未向有關(guān)部門報(bào)建報(bào)批，未履行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”程序。該車間共有五臺(tái)起重機(jī)，從東到西編號(hào)依次為1#至5#，廠房相關(guān)立柱與軌道梁編號(hào)見以下示意圖（該圖及立柱與軌道梁編號(hào)為事故調(diào)查組根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)情況制作）。 涉事的2#、3#橋式起重機(jī)由取得相應(yīng)資質(zhì)的河南中州智能設(shè)備集團(tuán)有限公司制造，型號(hào)均為：QE（12.5+12.5）-30A6，出廠編號(hào)分別為：17070656、17070657，均已由清遠(yuǎn)市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局辦理特種設(shè)備使用登記，兩臺(tái)起重機(jī)最近一次檢驗(yàn)日期為：2020年1月11日-2020年3月2日，廣東省特種設(shè)備檢測(cè)研究院清遠(yuǎn)檢測(cè)院檢驗(yàn)結(jié)論均為：復(fù)檢合格，下次檢驗(yàn)日期均為：2022年3月。 2021年6月3日14：24時(shí)許，清遠(yuǎn)市清城區(qū)石角鎮(zhèn)派出所接報(bào)警人陳某征稱，花城五金公司卸貨區(qū)內(nèi)的一臺(tái)運(yùn)行中的起重機(jī)墜落，造成3名工人（1名起重機(jī)司機(jī)、2名電工）受傷被困。經(jīng)救援，3名傷者分別于19時(shí)45分、20時(shí)33分、20時(shí)35分，由120急救車送至清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院救治，經(jīng)搶救無效先后死亡。具體情況如下： 張某，男，漢族，身份證號(hào)碼：略，戶籍地址：略，花城五金公司電工，于6月3日經(jīng)搶救無效死亡。持有低壓電工作業(yè)證。 韋某林，男，壯族，身份證號(hào)碼：略，戶籍地址：略，花城五金公司電工，于6月8日經(jīng)搶救無效死亡。持有低壓電工作業(yè)證。 鄭某，男，漢族，身份證號(hào)碼：略，戶籍地址：略，花城五金公司行車工，于6月7日經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)查，鄭某未取得起重機(jī)相關(guān)特種設(shè)備作業(yè)人員證。 二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況 經(jīng)查看監(jiān)控錄像和詢問相關(guān)人員了解，還原事故發(fā)生經(jīng)過： 6月3日，鄭某被安排作為2號(hào)廢鋼車間3#起重機(jī)的駕駛員負(fù)責(zé)吊卸作業(yè)。 11時(shí)40分左右，鄭某發(fā)現(xiàn)3#起重機(jī)吸盤升降存在故障，向起重機(jī)(天車)班長(zhǎng)肖某斌報(bào)告，要求肖某斌派電工維修。接報(bào)后，肖某斌請(qǐng)示了生產(chǎn)部長(zhǎng)楊某波。 12時(shí)40分左右，肖某斌派工給電工張某、韋某林，要求張某、韋某林檢查維修2號(hào)廢鋼車間3#起重機(jī)。 13時(shí)05分左右，佛岡縣連運(yùn)運(yùn)輸公司司機(jī)李某徽駕駛貨車（車牌號(hào)碼：略）運(yùn)輸廢鋼原料，進(jìn)入花城五金公司2號(hào)廢鋼車間。 13時(shí)07分至13時(shí)37分期間，鄭某駕駛3#起重機(jī)對(duì)粵R93185貨車上的廢鋼原料開展卸貨作業(yè)，花城五金公司驗(yàn)貨員信某峰到貨車車廂進(jìn)行驗(yàn)貨，驗(yàn)貨后返回貨車左前方休息。 14時(shí)12分至14時(shí)15分期間，花城五金公司清潔工朱某會(huì)進(jìn)入貨車車廂內(nèi)清掃散落貨物，清掃后返回貨車左前方。 14時(shí)15分左右，當(dāng)時(shí)張某、韋某林兩人在維修3#起重機(jī)，信某峰在貨車駕駛室前方上傳照片，鄭某駕駛2#起重機(jī)推著3#起重機(jī)移動(dòng)，兩部起重機(jī)運(yùn)行到接近貨車上方時(shí)，出現(xiàn)坍塌，造成兩臺(tái)起重機(jī)掉落，鄭某、張某、韋某林等三人被壓。 花城五金公司在發(fā)現(xiàn)事故后第一時(shí)間報(bào)警求援，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。經(jīng)評(píng)估，涉事企業(yè)應(yīng)急救援處置合理。 清遠(yuǎn)市委市政府、清城區(qū)委區(qū)政府堅(jiān)決貫徹落實(shí)省委、省政府決策部署和市領(lǐng)導(dǎo)指示批示要求，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，迅速組織應(yīng)急管理、公安、消防、市場(chǎng)監(jiān)管、住建、宣傳等部門開展應(yīng)急處置，現(xiàn)場(chǎng)救援處置措施得當(dāng)，信息發(fā)布及時(shí)，善后工作有序，在事故應(yīng)急處置中無次生災(zāi)害、無衍生事故、無疫情發(fā)生，未出現(xiàn)上訪等群體性事件。 清遠(yuǎn)市清城區(qū)一是快速做好善后工作。事發(fā)后，清城區(qū)政府迅速成立事故現(xiàn)場(chǎng)處置、維穩(wěn)善后、醫(yī)療救助、輿論宣傳等事故處理小組。6月3日晚上21時(shí)30分，清城區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)廖劍鋒組織召開善后處置領(lǐng)導(dǎo)小組工作會(huì)議。事后，經(jīng)石角鎮(zhèn)政府善后專責(zé)小組積極協(xié)調(diào)，花城五金公司與死者家屬達(dá)成共識(shí)，死者遺體均已火化，死者家屬已全部離開清遠(yuǎn)。二是啟動(dòng)“一盤棋”應(yīng)急響應(yīng)。清城區(qū)政府“6·3”事故處置領(lǐng)導(dǎo)小組啟動(dòng)安全生產(chǎn)事故全區(qū)“一盤棋”應(yīng)急響應(yīng)，組織開展全區(qū)鋼鐵生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)大排查。清城區(qū)安委辦下發(fā)《關(guān)于迅速開展起重機(jī)械設(shè)備專項(xiàng)檢查治理工作的通知》，要求吸取事故教訓(xùn)，開展起重機(jī)械設(shè)備專項(xiàng)檢查治理，并督促各街鎮(zhèn)對(duì)同類企業(yè)迅速開展警示教育。三是做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)。事故發(fā)生后，清城區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住建局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局等部門迅速到現(xiàn)場(chǎng)了解情況，區(qū)應(yīng)急管理局配合市應(yīng)急管理局開展檢查，發(fā)現(xiàn)存在隱患6項(xiàng)（其中重大隱患1項(xiàng)），立即責(zé)令企業(yè)停產(chǎn)停業(yè)整頓。石角鎮(zhèn)政府安排工作人員24小時(shí)駐守，保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，禁止無關(guān)人員進(jìn)入，嚴(yán)防發(fā)生次生事故。 經(jīng)計(jì)算，本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約700萬元。 三、現(xiàn)場(chǎng)勘查及技術(shù)分析情況 一是起重機(jī)大車由四個(gè)圓形金屬輪驅(qū)動(dòng)大車在軌道上來回運(yùn)行，大車軌道設(shè)置在廠房立柱支撐的軌道梁上方。二是起重機(jī)大車軌道安裝在軌道梁上，軌道梁橫架在廠房立柱上，使用焊接的方式固定在廠房立柱上方。三是根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察，廠房立柱基礎(chǔ)墩未見下沉，排除因基礎(chǔ)沉降導(dǎo)致的立柱傾斜和軌道梁不平的因素。四是實(shí)測(cè)廠房立柱垂直度發(fā)現(xiàn)0#柱向外（向北）偏移中心線80mm、1#柱向外（向北）偏移40mm;2#柱向外（向北）38mm；-1#柱向外（向北）偏移55mm;-2#柱向內(nèi)（向南）偏移108mm。五是從事故現(xiàn)場(chǎng)遺留痕跡查看，起重機(jī)大車軌道梁偏移出廠房支撐立柱約100mm，安裝人員使用鋼板焊接進(jìn)行阻擋。六是起重機(jī)軌道梁偏移出廠房1#立柱，安裝過程曾經(jīng)三次調(diào)整。七是經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察，部分軌道梁支座未設(shè)置加強(qiáng)肋（0#柱上方支座無加強(qiáng)肋），且事發(fā)軌道梁支座已壓壞變形。八是軌道梁連接方式不規(guī)范，安裝過程精度不足，對(duì)接時(shí)螺絲孔上不到螺絲，使用簡(jiǎn)易方式進(jìn)行焊接。九是廢鋼跨廠房?jī)?nèi)同立柱間隔尺寸的軌道梁型號(hào)不統(tǒng)一，增加軌道梁安裝連接的復(fù)雜性。 專家組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、詢問相關(guān)人員，經(jīng)綜合分析，認(rèn)定導(dǎo)致該起事故的技術(shù)原因?yàn)椋?/span> 1.軌道梁無設(shè)計(jì)圖紙，軌道梁制作、安裝不規(guī)范。軌道梁與立柱存在偏差（抽測(cè)的軌道梁偏差達(dá)到100mm，0#立柱偏差80mm，累計(jì)偏差180mm)，導(dǎo)致軌道梁中心點(diǎn)嚴(yán)重偏離支持中心線； 2.0#柱上方軌道梁支座的加強(qiáng)肋缺失，導(dǎo)致支座穩(wěn)定不足。 3.員工違章操作，將2#橋式起重機(jī)推行3#橋式起重機(jī)運(yùn)行到0#立柱時(shí)，因兩臺(tái)起重機(jī)自重造成0#立柱承載加大，軌道梁支座的坍塌，造成軌道梁滑落，引起其上（2#起重機(jī)北側(cè)墜落、3#起重機(jī)整體墜落）起重機(jī)墜落到車間地面。 一是花城五金公司員工違章作業(yè)。因電工正在維修3#起重機(jī)，已停電不能啟動(dòng)，肇事起重機(jī)操作工鄭某無證上崗，嚴(yán)重違章作業(yè)，擅自操作2#起重機(jī)推行3#起重機(jī)。
二是軌道梁無設(shè)計(jì)圖紙，軌道梁制作、安裝不規(guī)范。軌道梁與立柱存在偏差（抽測(cè)的軌道梁偏差達(dá)到100mm，0#立柱偏差80mm，累計(jì)偏差180mm)，導(dǎo)致軌道梁中心點(diǎn)嚴(yán)重偏離支持中心線； 三是0#柱上方軌道梁支座的加強(qiáng)肋缺失，導(dǎo)致支座穩(wěn)定不足。 1.花城五金公司未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。一是安全意識(shí)淡薄。企業(yè)為追求利益最大化盲目改擴(kuò)建涉事車間，該車間改擴(kuò)建工程含軌道梁等未經(jīng)過規(guī)范設(shè)計(jì)、施工及驗(yàn)收合格環(huán)節(jié)即投入使用。車間負(fù)責(zé)人、天車班班長(zhǎng)明知肇事起重機(jī)操作員鄭某無特種設(shè)備操作證，依然長(zhǎng)期安排其操作起重機(jī)械。二是安全管理履職不到位。該公司未按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員安全管理能力薄弱，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，日常安全檢查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理軌道橫梁偏移、無證操作特種設(shè)備等問題。三是特種作業(yè)管理不規(guī)范?；ǔ俏褰鸸竟灿?3臺(tái)起重機(jī)依規(guī)需持證人員操作，企業(yè)共有16人持證，仍安排無證人員操作特種設(shè)備；未嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)“五個(gè)必須”工作要求，安排電工在橋式起重機(jī)上從事高處作業(yè)僅通過口頭布置，未出具作業(yè)票，未安排專人監(jiān)護(hù)。四是設(shè)備日常點(diǎn)檢流于形式，隱患排查浮于表面。企業(yè)沒有起重機(jī)大行車路軌及支撐橫梁的隱患排查記錄，起重機(jī)的點(diǎn)檢只有打鉤，沒有詳細(xì)記錄具體內(nèi)容，對(duì)軌道梁偏移的問題未記錄在點(diǎn)檢記錄中。 2.屬地和行業(yè)監(jiān)管不到位。一是石角鎮(zhèn)政府及鎮(zhèn)有關(guān)部門。未完全履行屬地管理責(zé)任，監(jiān)督檢查不到位，缺乏專業(yè)技術(shù)水平，在日常檢查中沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)管轄區(qū)域企業(yè)的安全隱患。二是清城區(qū)應(yīng)急管理局。負(fù)責(zé)職責(zé)范圍內(nèi)工礦企業(yè)安全監(jiān)管工作。督促花城五金公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，執(zhí)法業(yè)務(wù)水平不足，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的安全隱患，對(duì)企業(yè)履行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”指導(dǎo)不力。三是清城區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局。負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理。督促花城五金公司落實(shí)特種設(shè)備安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未能發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生單位存在的不具備操作資格上崗作業(yè)等問題。 花城五金公司一是企業(yè)實(shí)際控制人主體責(zé)任不落實(shí)。企業(yè)實(shí)際控制人陳某睿掌控公司資金使用權(quán)，長(zhǎng)期未到公司履行安全管理職責(zé)。二是企業(yè)相關(guān)從業(yè)人員安全素質(zhì)偏低。法定代表人鄭某森、分管安全副總經(jīng)理?xiàng)钅硠P不熟悉公司的安全生產(chǎn)情況、冶金企業(yè)的政策法規(guī)、重大危險(xiǎn)源、安全風(fēng)險(xiǎn)、管理職責(zé)等；生產(chǎn)部部長(zhǎng)楊某波為初中學(xué)歷，天車（起重機(jī)）班班長(zhǎng)肖某斌小學(xué)未畢業(yè)、沒有起重機(jī)相關(guān)特種設(shè)備操作證件。三是廠房結(jié)構(gòu)不合理。涉事廢鋼車間在2015年進(jìn)行擴(kuò)建改造時(shí)未向有關(guān)部門報(bào)建報(bào)批，未履行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”程序。涉事廢鋼車間廠房多個(gè)立柱變形，一行車承重梁連接處出現(xiàn)孔洞未坐實(shí)。四是企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位。未完善安全培訓(xùn)教育制度，年度安全教育培訓(xùn)計(jì)劃針對(duì)性不強(qiáng)，未落實(shí)員工三級(jí)安全培訓(xùn)，員工安全教育培訓(xùn)檔案缺失。 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，清遠(yuǎn)市花城五金鑄造有限公司“6·3”較大坍塌事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 鄭某，花城五金公司起重機(jī)操作工。安全意識(shí)淡薄，在未取得特種作業(yè)資格的情況下無證上崗從事橋式起重機(jī)吊卸作業(yè)，擅自違章操作2#起重機(jī)推行3#起重機(jī)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。 張某，花城五金公司電工。未嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)“五個(gè)必須”工作要求，在未審批出具作業(yè)票、未安排專人監(jiān)護(hù)情況下實(shí)施高空作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。 韋某林，花城五金公司電工。未嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)“五個(gè)必須”工作要求，在未審批出具作業(yè)票、未安排專人監(jiān)護(hù)情況下實(shí)施高空作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。 ?。ǘ┕矙C(jī)關(guān)已采取措施人員 陳某睿，花城五金公司實(shí)際控制人。掌控公司資金使用權(quán)，長(zhǎng)期未到公司履行安全管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2021年7月18日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被清遠(yuǎn)市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。 鄭某森，花城五金公司法人代表、總經(jīng)理。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，安全管理流于形式，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2021年7月4日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被清遠(yuǎn)市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。 楊某凱，花城五金公司副總經(jīng)理。作為分管安全工作的副總經(jīng)理，履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不力，安全管理流于形式，安全隱患排查治理不到位，未及時(shí)消除企業(yè)生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2021年7月4日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被清遠(yuǎn)市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。 楊某波，花城五金公司生產(chǎn)部部長(zhǎng)。對(duì)生產(chǎn)部門安全管理不到位，未及時(shí)消除車間安全隱患，明知鄭某無起重設(shè)備特種操作證件卻長(zhǎng)期安排其開展起重作業(yè)，未落實(shí)高空作業(yè)“五個(gè)必須”要求，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2021年7月4日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被清遠(yuǎn)市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。 肖某斌，花城五金公司天車班班長(zhǎng)。特種作業(yè)管理不到位，明知鄭某無起重設(shè)備特種操作證件卻長(zhǎng)期安排其開展起重作業(yè)，未落實(shí)高空作業(yè)“五個(gè)必須”要求，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2021年7月4日，因涉嫌重大責(zé)任事故罪被清遠(yuǎn)市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。 除以上人員外，對(duì)于其他涉及事故的人員是否構(gòu)成犯罪，建議由清城區(qū)司法機(jī)關(guān)依法獨(dú)立開展調(diào)查。 花城五金公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任，建議由清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定對(duì)花城五金公司及其主要負(fù)責(zé)人鄭某森進(jìn)行行政處罰。 花城五金公司涉事廢鋼車間改擴(kuò)建未履行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”程序，建議由清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局依據(jù)《建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理辦法》對(duì)花城五金公司進(jìn)行行政處罰。 （四）對(duì)監(jiān)管部門及個(gè)人的問責(zé)建議 石角鎮(zhèn)政府、清城區(qū)應(yīng)急管理局、清城區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局在日常檢查中未能發(fā)現(xiàn)花城五金公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位、涉事起重機(jī)軌道梁偏移、起重機(jī)駕駛員無證上崗等問題隱患。這些部門及其工作人員對(duì)事故發(fā)生是否負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局提請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行調(diào)查認(rèn)定并處理。
