事故經(jīng)過

轉(zhuǎn)化工段二層HV2011調(diào)節(jié)閥旁GT2027固定式氣體探頭報(bào)警，操作人員攜帶便攜式檢測(cè)儀現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)一氧化碳含量顯示200ppm。經(jīng)車間當(dāng)班班長(zhǎng)等3人查看后，認(rèn)為是脫鹽水加熱器轉(zhuǎn)化氣進(jìn)口法蘭處泄漏。

值班安全員、轉(zhuǎn)化車間主任到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，再次檢測(cè)發(fā)現(xiàn)一氧化碳顯示200ppm，現(xiàn)場(chǎng)初步判斷是脫鹽水加熱器E2004轉(zhuǎn)化氣進(jìn)口法蘭處泄漏。

按相關(guān)手續(xù)進(jìn)行審批后，在安全措施保護(hù)下組織相關(guān)人員進(jìn)行蒸汽、氮?dú)獯祾呦♂?、緊固法蘭并監(jiān)護(hù)。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)人員匯編轉(zhuǎn)化氣進(jìn)口法蘭螺栓完好沒有松動(dòng)，安排人員再檢查一下法蘭墊片是否損壞。

機(jī)修人員上腳手架查看法蘭墊片情況，并安排人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)。

部分人員撤離至樓梯口處時(shí)發(fā)生閃燃。

事故直接原因

脫鹽水加熱器焊縫存在焊接缺陷

部分事故間接原因

寧夏東毅環(huán)?？萍加邢薰井惓９r處置不當(dāng)

① 漏點(diǎn)判斷不準(zhǔn)確。在78分鐘處置時(shí)間內(nèi)，主要依靠肉眼觀測(cè)，缺乏科學(xué)專業(yè)有效的漏點(diǎn)判斷手段，始終沒有準(zhǔn)確判斷出泄漏點(diǎn)，沒有采取果斷有效的安全退守、降低負(fù)荷等措施。

② 人員最小化原則執(zhí)行不到位。沒有嚴(yán)格按照人員最小化原則控制現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員，事故發(fā)生時(shí)，轉(zhuǎn)化二層平臺(tái)上有9人之多，導(dǎo)致傷亡人數(shù)擴(kuò)大。

事故追責(zé)

脫鹽水加熱器生產(chǎn)廠家濟(jì)南市張夏水暖器材廠法定代表人因已去世，建議免于追究相關(guān)責(zé)任。

寧夏東毅環(huán)?？萍加邢薰境?wù)副總經(jīng)理（處理安全生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)一切業(yè)務(wù)）依據(jù)《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》，處以上一年年收入30%的罰款。