2021年1月29日17時(shí)許，位于張家港保稅區(qū)的張家港富瑞重型裝備有限公司發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡。事故發(fā)生后，省委常委、市委許昆林書記作出重要批示，要求全力搶救，并盡快查明事故原因。要切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，提高全體員工安全意識(shí)、安全常識(shí)，嚴(yán)格操作規(guī)程。市政府李亞平市長(zhǎng)對(duì)救治傷員和事故調(diào)查處理做出指示。王翔常務(wù)副市長(zhǎng)也作出批示，要求市應(yīng)急局、衛(wèi)健委會(huì)同張家港市，全力以赴救助傷員，并趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故調(diào)查工作。張家港市委市政府、張家港保稅區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間到事故現(xiàn)場(chǎng)指揮救援和善后工作，并赴醫(yī)院看望傷員，要求各方全力以赴搶救傷員。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令493號(hào)）、《蘇州市生產(chǎn)安全事故提級(jí)調(diào)查辦法》（蘇府辦〔2016〕34號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，蘇州市政府成立了張家港富瑞重型裝備有限公司“1·29”中毒和窒息事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組由市應(yīng)急、公安、總工會(huì)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人和張家港市政府相關(guān)人員組成，邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委、市檢察院派員參加，市應(yīng)急管理局潘春華擔(dān)任組長(zhǎng)。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)事故當(dāng)事人及相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查取證，對(duì)事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行了實(shí)地勘查，對(duì)事故原因進(jìn)行了分析。通過調(diào)查取證和綜合分析，事故調(diào)查組查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和人員責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題提出了防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：張家港富瑞重型裝備有限公司（以下簡(jiǎn)稱，富瑞裝備），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913205920601976778，注冊(cè)地址：江蘇揚(yáng)子江重型裝備工業(yè)園朝東圩港路1號(hào)，法定代表人：黃某，總經(jīng)理：姜某，注冊(cè)資本：55400萬人民幣，單位類型：有限責(zé)任公司，成立日期：2013年01月06日，經(jīng)營(yíng)范圍：新能源、空氣分離、石油化工、海水淡化重型裝備的研發(fā)、設(shè)計(jì)、制造和銷售（涉及壓力容器的按許可證范圍經(jīng)營(yíng)）；工業(yè)撬塊、模塊的研發(fā)、設(shè)計(jì)、制造和銷售；貨物或技術(shù)進(jìn)出口（國家禁止或涉及行政審批的貨物和技術(shù)除外）；港口貨物倉儲(chǔ)、碼頭及其他港口設(shè)施服務(wù)。富瑞裝備下設(shè)容器市場(chǎng)、液罐市場(chǎng)、項(xiàng)目3個(gè)條線；審計(jì)、財(cái)務(wù)、裝備、綜合管理部4個(gè)部門，現(xiàn)有員工500余人。2020年2月，日本三菱造船公司向張家港富瑞重型裝備有限公司訂購兩臺(tái)1500立方米LNG(中文：液化天然氣，英文：LiquefiedNaturalGas，簡(jiǎn)稱LNG)燃料罐，合同總價(jià)350萬美元。雙方于2020年2月14日簽訂合同。產(chǎn)品預(yù)計(jì)交貨期為2021年2月28日。1500立方米LNG燃料罐主要包括下部的罐體和上部的TCS兩部分（見圖1（整體）和圖2（部分））。下部的罐體為外形尺寸37.4×7.4米的圓柱形罐體，材質(zhì)為九鎳鋼。罐體上部有一內(nèi)徑為850mm的圓形人孔，人孔口高出罐體1.378米。從此人孔處有爬梯可以進(jìn)入罐體內(nèi)部，爬梯中間有一平臺(tái)，人孔口距離此平臺(tái)高5.078米。上部的TCS是液罐連接空間（Tankconnectionspace，簡(jiǎn)稱TCS），主要為船的動(dòng)力系統(tǒng)提供燃料轉(zhuǎn)化。TCS為長(zhǎng)方型箱體，箱體的外形尺寸為10.8×5.5×2.1米，材質(zhì)為304L不銹鋼。箱體內(nèi)安裝有管路、閥門、儀表、電纜等設(shè)備和附件。
發(fā)生事故的2號(hào)1500立方米LNG燃料罐于2020年7月初開始制作，9月中旬下部罐體完工，并于11月10日到13日進(jìn)行水壓試驗(yàn)和水氣混合試驗(yàn)，水壓壓力為0.65MPa。試驗(yàn)結(jié)束后對(duì)罐體內(nèi)部進(jìn)行打磨、清潔。清潔后為防止罐體內(nèi)部銹蝕，于2021年1月5日對(duì)罐體內(nèi)進(jìn)行充氮保護(hù)（常壓）。1月29日事發(fā)時(shí)的作業(yè)是將人孔口處臨時(shí)墊片（材質(zhì)為軟橡膠）更換成產(chǎn)品正式墊片。1500立方米燃料罐上部的TCS箱體于2020年8月15日在5號(hào)車間開始制作，9月底完工。12月22日左右，對(duì)箱體外側(cè)和內(nèi)側(cè)的底部進(jìn)行了油漆。2021年1月24日TCS完成吊裝和安裝。TCS安裝于罐體頂部，安裝后下部罐體頂部的內(nèi)徑為850mm的圓形人孔位于TCS箱體內(nèi)部。在人孔口處貼有“內(nèi)有氮?dú)狻ふ?qǐng)勿進(jìn)入”的警示標(biāo)識(shí)。電動(dòng)送風(fēng)式呼吸器：該設(shè)備為江蘇邑固安防科技有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品型號(hào)：YGDFA-20，出廠編號(hào)190115002。風(fēng)機(jī)風(fēng)量>190L/min，面罩風(fēng)量>30L/min，工作電源220V。根據(jù)產(chǎn)品說明書，該產(chǎn)品屬于作業(yè)型呼吸保護(hù)裝具，主要用來防御吸入有害氣體、粉塵、煙霧等污染物質(zhì)，并有效抵補(bǔ)缺氧危害。對(duì)化工、石油化工、制藥工業(yè)、煤氣廠、城建地下施工等行業(yè)，檢修塔罐、地下施工等作業(yè)環(huán)境，用作職業(yè)呼吸保護(hù)。產(chǎn)品生產(chǎn)檢驗(yàn)執(zhí)行國家標(biāo)準(zhǔn)為《呼吸防護(hù)-長(zhǎng)管呼吸器》（GB6220-2009）。二、事故發(fā)生經(jīng)過和現(xiàn)場(chǎng)救援處置情況2021年1月29日17時(shí)09分，富瑞裝備后道車間試壓班試壓工張某某、肖某某根據(jù)班長(zhǎng)丁某某安排，前往該公司1號(hào)車間，對(duì)1500立方的2號(hào)LNG燃料罐頂部TCS箱體內(nèi)的人孔進(jìn)行墊片更換作業(yè)。更換過程中，張某某利用手動(dòng)葫蘆一頭掛在TCS上面的小吊耳上，一頭掛在人孔蓋上。張某某掛葫蘆的過程中肖某某在拆人孔蓋上的4個(gè)螺絲。掛好葫蘆、拆好螺絲后張某某開始往上拉人孔蓋，在人孔蓋往上提升的過程中臨時(shí)墊片掉落到罐體內(nèi)。17時(shí)26分，張某某離開作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，去拿清洗劑準(zhǔn)備清洗密封圈上的污漬。17時(shí)30分，返回TCS箱體的張某某，發(fā)現(xiàn)肖某某暈倒在燃料罐內(nèi)的平臺(tái)上，在其對(duì)著人孔內(nèi)呼叫肖某某時(shí)，趕來檢驗(yàn)的檢驗(yàn)員周某也到達(dá)TCS箱體。后張某某立即打電話給丁某某，同時(shí)周某打電話給液罐車間的主任朱某某，朱某某接到事故報(bào)告后立即向安全科科長(zhǎng)姜某某報(bào)告。姜某某接到電話后先是前往7號(hào)車間拿到救援裝備后，再跑到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援，途中遇到值班車間主任張某某、試壓班長(zhǎng)丁某某均在趕往現(xiàn)場(chǎng)。姜某某到現(xiàn)場(chǎng)穿戴好正壓式空氣呼吸器后，發(fā)現(xiàn)由于人孔管徑狹小無法進(jìn)入罐內(nèi)，其只能換為佩戴長(zhǎng)管呼吸器。17時(shí)43分，姜某某佩戴長(zhǎng)管呼吸器進(jìn)入燃料罐，其先用救援繩捆住肖某某的腰部，再讓罐外的其他工友往上拉，在拉拽繩子的同時(shí)，姜某某順著直梯往上爬，由于肖某某的身體已經(jīng)癱軟，救援繩從肖某某的身體上脫落。此時(shí)，姜某某已順著直梯向上爬至距人孔口約1.5米處，從直爬梯摔倒至罐體平臺(tái)上。由于姜某某下罐救援時(shí)，身上未系安全繩，罐外人員無法對(duì)姜某某進(jìn)行救援。17時(shí)46分張某某撥打了119，稱有人員暈倒在燃料罐。張家港消防救援大隊(duì)接報(bào)后立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)處置，消防人員將二人救出后，120救護(hù)車立即送往張家港市第一人民醫(yī)院搶救。1月29日晚20時(shí)55分，肖某某經(jīng)搶救無效宣布死亡。1月30日8時(shí)05分，姜某某經(jīng)搶救無效宣布死亡。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約298萬元。死者，肖某某，男，1987年生，張家港市大新鎮(zhèn)人，試壓工；姜某某，男，1988年生，江蘇省海安縣人，安全科科長(zhǎng)。富瑞裝備在有限空間作業(yè)安全管理方面根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及公司制訂了《有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》《作業(yè)許可管理規(guī)定》；對(duì)公司存在的有限空間進(jìn)行了辨識(shí)，形成有限空間清單，并在有限空間外設(shè)有安全警示標(biāo)識(shí)；公司每年組織對(duì)有限空間作業(yè)人員、監(jiān)護(hù)人和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)；在日常管控中，要求對(duì)有限空間作業(yè)辦理作業(yè)許可證，專人監(jiān)護(hù)、持續(xù)通風(fēng)、氣體檢測(cè)等安全措施；公司制訂了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案（綜合預(yù)案）和有限空間作業(yè)專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，配備有空氣呼吸器、長(zhǎng)管呼吸器等應(yīng)急救援器材，并于2020年12月16日組織了有限空間作業(yè)應(yīng)急救援演練。但公司已組織進(jìn)行的有限空間作業(yè)安全培訓(xùn)未能讓員工真正做到入腦入心。員工在正常作業(yè)過程中出現(xiàn)異常情況時(shí)，未能辨識(shí)到可能存在安全風(fēng)險(xiǎn)，未能嚴(yán)格執(zhí)行公司的安全管理制度，未能嚴(yán)格履行公司有限空間作業(yè)審批手續(xù)，違規(guī)進(jìn)入存在危險(xiǎn)和危害的工作場(chǎng)所。公司所組織的應(yīng)急演練未能讓員工真正應(yīng)用到實(shí)戰(zhàn)中去，真正出現(xiàn)緊急情況時(shí)不能第一時(shí)間有效處置，未第一時(shí)間求助于外部專業(yè)救援力量。應(yīng)急救援活動(dòng)過多地依賴于HSE人員，未能做到科學(xué)施救。江蘇省張家港保稅區(qū)管理委員會(huì)與富瑞裝備簽訂了2020年、2021年安全生產(chǎn)、環(huán)境保護(hù)目標(biāo)管理責(zé)任書。張家港保稅區(qū)安環(huán)局編制并下發(fā)有限空間等特殊作業(yè)安全規(guī)范文件，組織區(qū)內(nèi)富瑞裝備等工貿(mào)企業(yè)參加安全生產(chǎn)警示會(huì)議，組織企業(yè)參加標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)企業(yè)復(fù)審迎檢會(huì)議，會(huì)同張家港市應(yīng)急管理局在張化機(jī)（蘇州）重裝有限公司組織張家港富瑞重型裝備有限公司等企業(yè)開展了全市有限空間警示教育、理論培訓(xùn)、實(shí)操示范、應(yīng)急演練“四合一”專項(xiàng)活動(dòng)，層轉(zhuǎn)應(yīng)急管理部辦公廳關(guān)于印發(fā)《有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊(cè)》和4個(gè)專題系列折頁的通知并下發(fā)至相關(guān)企業(yè)，組織召開重裝行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作交流會(huì)，2020年以來網(wǎng)格化監(jiān)督管理辦公室園區(qū)中隊(duì)兩次對(duì)富瑞裝備開展檢查并復(fù)查到位。經(jīng)對(duì)事故燃料罐進(jìn)行氧含量檢測(cè)，人孔口處的氧含量為10.2%。作業(yè)人員在未采取安全防護(hù)措施的情況下，擅自進(jìn)入充氮保護(hù)的燃料罐，造成中毒和窒息導(dǎo)致事故發(fā)生；施救人員救援保護(hù)措施不完善，在進(jìn)入燃料罐進(jìn)行救援后，由于體力不支，墜落至平臺(tái)，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。1.富瑞裝備，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，作業(yè)前未向員工進(jìn)行安全交底，未開展作業(yè)場(chǎng)所安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，對(duì)作業(yè)過程中可能存在的突發(fā)情況，未采取可靠防范措施；未制訂完善事故應(yīng)急預(yù)案，在作業(yè)區(qū)域未合理設(shè)置救援裝備存取點(diǎn)，組織救援工作不力，參與救援人員救援處置不當(dāng)，自身防護(hù)不到位。2.張家港保稅區(qū)安全環(huán)保局，日常檢查中未能發(fā)現(xiàn)富瑞裝備專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案的缺陷，未能督促富瑞裝備配備合理且有效的應(yīng)急救援設(shè)備，未能督促富瑞裝備將員工參與的教育培訓(xùn)、應(yīng)急演練等轉(zhuǎn)化為實(shí)戰(zhàn)效果。經(jīng)調(diào)查，事故調(diào)查組認(rèn)定張家港富瑞重型裝備有限公司“1·29”中毒和窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議1.富瑞裝備，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在罐內(nèi)有氮?dú)獾那闆r下，打開人孔蓋進(jìn)行作業(yè)未開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，對(duì)作業(yè)過程中可能存在的突發(fā)情況，未采取可靠防范措施；事故應(yīng)急預(yù)案未完善，事發(fā)區(qū)域未合理設(shè)置救援裝備存取點(diǎn)；組織救援工作不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議蘇州市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)該公司實(shí)施行政處罰。2.肖某某，富瑞裝備試壓班員工，在明知罐體內(nèi)有氮?dú)獾那闆r下，未采取安全防護(hù)措施，擅自進(jìn)入充氮保護(hù)中的燃料罐內(nèi)，造成中毒和窒息導(dǎo)致事故發(fā)生。肖某某對(duì)這起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。3.姜某某，富瑞裝備安全科長(zhǎng)，未組織完善本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，在組織實(shí)施日常培訓(xùn)、演練過程中忽視求救專業(yè)救援力量，在事故發(fā)生后在對(duì)自身防護(hù)不到位的情況下，進(jìn)入罐內(nèi)施救，施救過程中由于體力不支，墜落至平臺(tái)，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。姜某某對(duì)事故的擴(kuò)大負(fù)有責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免于追究其責(zé)任。4.姜某，富瑞裝備總經(jīng)理，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未組織完善本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，姜某對(duì)此事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議蘇州市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)其實(shí)施行政處罰。5.花某，張家港保稅區(qū)安全環(huán)保局網(wǎng)格化監(jiān)督管理辦公室工作人員，履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不夠深入細(xì)致，未能有效督促富瑞裝備充分落實(shí)完善安全規(guī)章制度、編制細(xì)化應(yīng)急預(yù)案、提升培訓(xùn)演練質(zhì)效、充實(shí)人員設(shè)備力量等企業(yè)主體責(zé)任，存在一定監(jiān)管責(zé)任，建議對(duì)花某誡勉談話處理。6.王某，張家港保稅區(qū)安全環(huán)保局網(wǎng)格化監(jiān)督管理辦公室工作人員，履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不夠深入細(xì)致，未能有效督促富瑞裝備充分落實(shí)完善安全規(guī)章制度、編制細(xì)化應(yīng)急預(yù)案、提升培訓(xùn)演練質(zhì)效、充實(shí)人員設(shè)備力量等企業(yè)主體責(zé)任，存在一定監(jiān)管責(zé)任，建議對(duì)王某誡勉談話處理。7.許某某，張家港保稅區(qū)安全環(huán)保局副局長(zhǎng)，張家港保稅區(qū)安全環(huán)保局履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不夠深入細(xì)致，未能發(fā)現(xiàn)富瑞裝備應(yīng)急預(yù)案、崗位安全操作規(guī)程針對(duì)性不強(qiáng)等問題；未能督促富瑞裝備配備合理且有效的應(yīng)急救援人員、設(shè)備力量，提升員工教育培訓(xùn)、應(yīng)急演練的實(shí)戰(zhàn)效果，建議對(duì)該局副局長(zhǎng)許某某同志進(jìn)行提醒談話。針對(duì)事故暴露出來的問題，為認(rèn)真吸取這起事故的深刻教訓(xùn)，減少類似事故的發(fā)生，提出如下措施建議：1.張家港市要牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，結(jié)合重裝行業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，舉一發(fā)三深入開展重裝行業(yè)專項(xiàng)整治及警示教育，督促重裝行業(yè)企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，提升行業(yè)整體安全管理水平，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。2.張家港保稅區(qū)（金港鎮(zhèn)）要落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，組織開展重裝行業(yè)專項(xiàng)整治，全面深入排查事故隱患，督促企業(yè)隱患整改閉環(huán)；組織開展有限空間安全作業(yè)專題培訓(xùn)和專項(xiàng)應(yīng)急演練，提升企業(yè)應(yīng)急處置能力。3.富瑞裝備要深刻吸取事故教訓(xùn)，加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管，嚴(yán)格管控危險(xiǎn)作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作，嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票審批制度；修訂完善事故應(yīng)急救援預(yù)案，定期評(píng)估應(yīng)急救援能力，配備合理的應(yīng)急救援器材、裝備，合理設(shè)置應(yīng)急救援裝備存取點(diǎn)；突出應(yīng)急救援演練的針對(duì)性和有效性，提升突發(fā)情況下的應(yīng)急救援能力。
張家港富瑞重型裝備有限公司“1·29”中毒和窒息事故調(diào)查組
2021年5月12日
