寧波新周污水處理廠二期工程“10.12”管道爆炸事故調(diào)查報告
近日，寧波市北侖區(qū)應急管理局公布寧波新周污水處理廠二期工程“10.12”管道爆炸事故調(diào)查報告，事故造成1人死亡，3人受傷。
2022年10月12日14時50分許，位于北侖區(qū)小港街道龍港公路222號寧波新周污水處理廠二期工程在進行曝氣管試壓時發(fā)生管道炸裂，造成1人死亡，3人受傷。
接到事故報告后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》以及《北侖區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理若干規(guī)定》等規(guī)定，寧波市北侖區(qū)人民政府立即成立了由區(qū)應急管理局、公安分局、區(qū)總工會、市建設局等單位相關負責人員組成，并邀請區(qū)監(jiān)察委員會參加的事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查。通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析，事故調(diào)查組現(xiàn)已查明事故原因，認定事故性質(zhì)，提出對有關責任單位、責任人員的處理建議和整改防范措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
一、事故相關單位及項目情況
（一）項目建設單位
寧波市城市排水有限公司（以下簡稱“寧波排水”），經(jīng)營范圍：污水管網(wǎng)、雨水污水泵站及污水處理廠的項目投資建設、經(jīng)營管理，中水供應，排水檢測，排水管網(wǎng)施工、養(yǎng)護等。 （二）項目施工單位 中鐵上海工程局集團有限公司（以下簡稱“中鐵上海局”），經(jīng)營范圍：許可項目：建設工程施工；建設工程設計；建設工程勘察；測繪服務；檢驗檢測服務；預應力混凝土鐵路橋梁簡支梁產(chǎn)品生產(chǎn)；對外勞務合作等。 上海電氣自動化設計研究所有限公司（以下簡稱“上海自動化”），經(jīng)營范圍：許可項目：建設工程施工；電氣安裝服務；建設工程設計；建筑智能化系統(tǒng)設計；人防工程設計等。 （三）項目監(jiān)理單位
浙江工程建設管理有限公司（以下簡稱“工建管理”），經(jīng)營范圍：許可項目：建設工程監(jiān)理；地質(zhì)災害治理工程監(jiān)理；公路工程監(jiān)理；水運工程監(jiān)理；文物保護工程監(jiān)理；水利工程建設監(jiān)理；建設工程施工；建設工程設計等。
（四）項目勘查設計情況 本項目經(jīng)建設單位委托，由上海市政工程設計研究總院（集團）有限公司（聯(lián)合體牽頭方）、寧波冶金勘察設計研究股份有限公司（聯(lián)合體成員方）實施工程勘查設計。設計規(guī)模16萬方/天，規(guī)劃總規(guī)模40萬方/天，出水水質(zhì)達寧波市類四類水指標限值。 （五）項目施工情況
2020年1月，中鐵上海局、上海自動化聯(lián)合體承接《寧波市新周污水處理廠二期工程機電設備采購、安裝、調(diào)試項目》，合同總價約1.7198億元，項目負責人劉利川。項目于2020年11月17日取得施工許可，合同工期930天。
（一）涉事管線基本情況 涉事管線系項目工地內(nèi)北側(cè)生化反應池曝氣管，主管管徑700mm，碳鋼材質(zhì)，采用電焊、法蘭鏈接，設計壓力1.0Mpa，投入使用后實際使用壓力小于0.1Mpa。主管上有三個B2F型管路補償接頭（以下簡稱伸縮節(jié)），設計壓力1.0Mpa，生產(chǎn)商為山西英聯(lián)管道設備制造有限公司。 （二）相關設施設備的安裝、出廠檢驗情況 1.涉事曝氣管。管線采用材料、施工方式符合設計要求。 2.涉事空壓機。額定排期壓力0.8Mpa，用于管線試壓，經(jīng)確認均可正常工作。配套儲氣罐、壓力表等設備，附有相應合格證明。二、涉事管線設備及檢驗檢測情況
3.涉事伸縮節(jié)。屬于通用設備，同類型設備經(jīng)山西省質(zhì)量監(jiān)督檢驗研究院檢驗合格，同批次產(chǎn)品附有出廠檢驗報告。
2022年9月底，項目工地計劃對生化反應池內(nèi)的曝氣管線進行試壓。項目部根據(jù)《工業(yè)金屬管道施工規(guī)范》（GB50235-2010）相關要求，制定工藝管道試壓方案，該方案經(jīng)監(jiān)理單位審查通過。三、事故經(jīng)過及救援情況
10月12日上午，項目部開始曝氣管線試壓。試壓工作由孟維棟、周壘、黃自衛(wèi)、安廣德、谷海恩等五名工人負責，其中孟維棟負責操作空壓機，周壘負責記錄壓力表，黃自衛(wèi)、安廣德、谷海恩三人負責試壓期間的巡檢。根據(jù)試壓方案，需要將管道壓力分級提升，計劃測試最高壓力為0.7Mpa。當日上午5名工人完成0.2Mpa階段的壓力測試。下午13時許5人繼續(xù)試壓作業(yè)。孟維棟開啟空壓機重新向管線內(nèi)打壓。約14時，管線壓力到達0.4Mpa，關停空壓機后管線內(nèi)壓力能保持穩(wěn)定。14時05分左右，管線繼續(xù)加壓，14時30分許，壓力表顯示管線內(nèi)壓力維持在0.46Mpa不再上升。14時40分孟維棟關閉空壓機，要求黃自衛(wèi)、安廣德、谷海恩三人尋找漏點。三人立即沿著管線開始巡檢，在靠近管線最東側(cè)的一個伸縮節(jié)處能聽到明顯漏氣聲。黃自衛(wèi)朝孟維棟招手，告知其已發(fā)現(xiàn)泄漏位置。孟偉棟小跑過去與仨人會和，四人一起走近目標伸縮節(jié)，黃自衛(wèi)剛準備用記號筆標記泄漏位置時，伸縮節(jié)從中間炸開，在四人受到不同程度氣壓沖擊，孟維棟、黃自衛(wèi)倒在管線槽內(nèi)，安廣德、谷海恩被沖飛。事故發(fā)生后，項目經(jīng)理王浩斌、安全員張志華等聽到工地爆炸聲，立即趕赴現(xiàn)場并開展救援處置。15時20分左右，救護車趕到事故現(xiàn)場并將四人分別送往醫(yī)院搶救。
（一）傷亡情況。事故造成1人死亡，3人受傷。 安廣德，于事發(fā)當日晚經(jīng)搶救無效死亡。 孟維棟，事發(fā)后在北侖區(qū)人民醫(yī)院接受治療，于2022年12月08日傷愈出院。 黃自衛(wèi)，事發(fā)后分別在寧波市棄療中心李惠利醫(yī)院、寧波鄞州中醫(yī)院接受治療，于2023年1月2日傷愈出院。 谷海恩，事發(fā)后分別在寧波市棄療中心李惠利醫(yī)院、寧波鄞州中醫(yī)院接受治療，于2023年1月9日傷愈出院。 （二）直接經(jīng)濟損失。四、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失
五、相關技術(shù)分析
事故發(fā)生后，調(diào)查組委托寧波市產(chǎn)品食品質(zhì)量檢驗研究院對涉事伸縮節(jié)失效原因進行檢測分析。經(jīng)鑒定，涉事伸縮節(jié)的尺寸規(guī)格及材質(zhì)強度均符合《管路補償接頭》（GB/T12465-2017）技術(shù)要求。
結(jié)合伸縮節(jié)的工作原理和使用要求，對該伸縮節(jié)失效原因判斷如下：伸縮節(jié)安裝完畢后，其上6根限位螺桿上的螺絲未固定在同一縱切面，伸縮節(jié)在承壓狀態(tài)下無法使6根螺桿同時受力，導致伸縮節(jié)在未達到額定承壓能力前發(fā)生脫節(jié)。
1.項目設計單位，上海市政工程設計研究總院（集團）有限公司（聯(lián)合體牽頭方）、寧波冶金勘察設計研究股份有限公司（聯(lián)合體成員方）。根據(jù)生化反應池設計使用深度，曝氣管線使用壓力小于0.1Mpa，設計圖紙中該管線壓力1.0Mpa，遠大于實際使用壓力，本次發(fā)生時，系統(tǒng)內(nèi)壓力為0.46Mpa，正常情況下此壓力不會對曝氣管線的使用安全產(chǎn)生負面影響。 2.施工單位，中鐵上海局、上海自動化聯(lián)合體。依據(jù)設計圖紙開展管道建設施工及驗收，實施管道試壓前，按照相關國家標準制定工藝管道試壓方案。試壓作業(yè)前，對施工人員進行了技術(shù)交底，試壓作業(yè)期間，落實人員進行現(xiàn)場指導、監(jiān)護，試壓過程通過紙面記錄，試壓過程無違法違規(guī)情節(jié)。日常監(jiān)督檢查工作正常開展，檢查臺留痕清晰。 山西英聯(lián)管道設備制造有限公司。伸縮節(jié)銷售附帶《管路補償接頭安裝使用說明書》，說明書中安裝說明指出“對BY2F型雙法蘭壓蓋式限位伸縮接頭和B2F型雙法蘭限位伸縮接頭，只需將接頭兩邊法蘭與連接管對法蘭，使用螺栓連接即可”、同時在注意事項中指出“B型限位伸縮接頭連接完成，一定要依據(jù)參數(shù)，調(diào)整限位螺母，確保限位性能（2）將接頭限位裝置的雙螺母按照標準伸縮量參數(shù)鎖死在限位螺桿上”。在“安裝后的試壓”一節(jié)中，未就限位螺桿、限位螺母的調(diào)節(jié)作出說明。六、各單位的履職情況
七、存在的主要問題
八、事故性質(zhì)
根據(jù)技術(shù)分析，該事故是一起因產(chǎn)品技術(shù)說明存在缺陷，導致設備未正確投用而發(fā)生的事故。
九、處理建議
1.山西英聯(lián)管道設備制造有限公司。生產(chǎn)的B2F型管路補償接頭技術(shù)參數(shù)符合國家標準（《管路補償接頭》GB/T12465-2017），其附帶安裝使用說明書中，關于限位螺桿作用及使用方式表述不全面，對試壓過程可能危及人身、財產(chǎn)安全的情況未作出警示說明，涉嫌違反《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》第二十七條第一款第（五）項之規(guī)定，建議抄告屬地市場監(jiān)督管理部門，督促其限期改正。
2.中鐵上海局、上海自動化聯(lián)合體。涉事伸縮節(jié)使用、安裝單位。伸縮節(jié)投用前未詳細了解其使用方式，安裝、試壓過程存在一定盲目性，對可能存在的風險研判不足，特別是在試壓過程中，安裝工發(fā)現(xiàn)伸縮節(jié)出現(xiàn)異常漏氣狀況時，未引起足夠重視，盲目靠近，一定程度上造成事故后果及影響擴大。建議寧波市住房和城鄉(xiāng)建設局加強對涉事項目工地的日常安全監(jiān)管，督促項目部加強培訓教育，提高員工安全生產(chǎn)意識，強化項目部風險研判能力，提升強化日常安全管理水平，確保建設施工安全。