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2017年1月29日，張家港永興熱電有限公司（以下簡稱“永興熱電公司”）發(fā)生一起觸電事故，造成一人死亡。接到事故報告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會等部門立即組成事故調(diào)查組，并邀請張家港市人民檢察院對該事故進行了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故相關情況

1.永興熱電公司成立于2004年4月,住所位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，注冊資本8000萬元，企業(yè)類型為有限責任公司（法人獨資），經(jīng)營范圍為電力、蒸汽、熱水的生產(chǎn)、供應；技術服務。法定代表人屈某某現(xiàn)已離職，公司主要負責人為總經(jīng)理沈某。

2.事故地點位于張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村永興熱電公司，10KV開關室102柜（1#爐送風機高壓開關柜）處。

3.傷亡人員情況：尤某某，男，1991年2月出生，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工,于2016年5月申領“低壓電工作業(yè)”類特種作業(yè)操作證書，證書編號T320924199102226111，有效期至2022年5月。

4.涉事電氣設備情況：永興熱電公司對該開關柜內(nèi)部編號“102”，系1#爐送風機電機配套開關，額定電壓12kv。該設備為鎧裝移開式交流金屬封閉開關設備，型號為KYN28A-12Z，柜體長*寬*高為800*1600*2300毫米，由上部的繼電器儀表室及母線室、中部的斷路器室、下部的電纜室四部分組成部分組成。當斷路器移出，母線側靜觸頭即被隔板（活門）阻隔，但母線側靜觸頭仍帶電。本次事故發(fā)生在該開關柜中部的斷路器手車室內(nèi)母線側靜觸頭處。

5.部門、屬地履職情況：

（1）作為全市非省調(diào)度地方電廠行業(yè)主管部門，市發(fā)改委每年春、冬兩季分別對全市電廠組織開展安全生產(chǎn)大檢查。2016年12月6日，對永興熱電公司進行了現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)工作票執(zhí)行不規(guī)范、起重機械管理員及叉車管理員等部分特種作業(yè)人員未持證、鍋爐外（內(nèi)）部檢測（驗）超期未檢等問題，都在隨后的檢查通報材料中予以指出，要求企業(yè)落實整改；

（2）永興熱電公司廠區(qū)所在為張家港市鳳凰鎮(zhèn)魏莊村，而企業(yè)注冊地則為張家港市鳳凰鎮(zhèn)安慶村，安慶村于2016年12月28日組織開展歲末年初安全大檢查，督促企業(yè)做好年前安全管理工作；2月13日，安慶村與永興熱電公司簽訂2017度安全生產(chǎn)目標管理責任書及工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生工作承諾書，并同步開展年后復查檢查工作。

6.專家意見：

尤某某在不具備高壓作業(yè)資格的情況，冒險實施高壓“開關柜”清灰作業(yè)；且在開關柜清灰作業(yè)過程中，推開母線側隔板、接觸母線側靜觸頭銅排，最終導致觸電事故發(fā)生；加之作業(yè)時未穿戴合格的絕緣鞋、絕緣手套，致遭高壓電擊導致受傷。

二、事故經(jīng)過及事故救援情況

2017年1月25日，永興熱電公司停機停爐進入年度設備檢修階段。29日，電氣檢修專業(yè)工程師趙某某根據(jù)檢修計劃安排電氣檢修人員對1#爐附屬送風、排風等五臺電機高壓開關柜實施開關清灰作業(yè)，并由電氣運行專業(yè)工程師季某某簽發(fā)“第一類工作票”。電氣檢修電工光某某辦理工作票后，8時25分會同當班電氣運行班長路某、電氣檢修輔工尤某某、電氣運行電工沈某某、金某某、張某5人進入10KV開關室，準備實施開關清灰作業(yè)。

當班電氣運行班長路方進入開關室，實施“閉合接地閘刀”等安全措施后，于8時28分許離開。電氣檢修電工光某某等5人隨即利用工具小車將102柜（1#爐送風機開關柜）、161柜（1#爐水泵電機開關柜）斷路器自開關柜中部的斷路器室移出至通道內(nèi)，光某某、金某某、沈某某、張某四人分兩組利用抹布、酒精試劑，分別對102柜、161柜移出斷路器進行斷路器清灰作業(yè)(即為工作票中的“開關清灰”作業(yè))，電氣檢修輔工尤某某則利用毛刷、抹布對102柜中部斷路器室內(nèi)部實施清灰作業(yè)。8時32分，正在實施清灰作業(yè)的光某某發(fā)現(xiàn)有弧光閃現(xiàn)，看到尤某某趴倒在清灰作業(yè)所在的102柜斷路器室內(nèi)，立即將其拉出并進行現(xiàn)場急救，后送至張家港市澳洋醫(yī)院搶救。尤永鋒因傷勢過重搶救無效于當日10時許死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成一人死亡。死者尤某某，男，26歲，江蘇射陽人，永興熱電公司電氣檢修輔工。事故直接經(jīng)濟損失100萬元。

四、事故原因分析及事故性質(zhì)

1.事故的直接原因：作業(yè)人員安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護用品的情況下違章作業(yè)，擅自實施開關柜清灰作業(yè)，并打開母線側隔板直接導致觸電事故發(fā)生。

2.事故的間接原因：永興熱電公司未認真落實安全生產(chǎn)責任制，安排不具備高壓電工作業(yè)資格的人員參與高壓設備檢修作業(yè)，對從業(yè)人員安全教育培訓不到位，未能督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程；對現(xiàn)場作業(yè)安全監(jiān)管不到位，隱患排查工作不到位。

3.事故性質(zhì)：經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析，認定這是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任分析及處理意見

1、電氣檢修輔工尤某某，安全意識淡薄，在未取得高壓電工作業(yè)資格、未穿戴合格規(guī)范勞動防護用品的情況下違反工作票要求、超越工作范圍冒險實施開關柜內(nèi)部清灰作業(yè)，導致觸電事故發(fā)生。尤永鋒對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

2.永興熱電公司電氣檢修電工光某某，對作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未能及時制止尤某某違章、冒險作業(yè)行為，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關規(guī)定進行處理。

3.永興熱電公司電氣檢修專業(yè)工程師趙某某，對開關清灰作業(yè)缺乏針對性安全交底，對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議永興熱電公司按企業(yè)相關規(guī)定進行處理。

4.永興熱電公司主要負責人沈某，履行安全生產(chǎn)職責不到位，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程不力，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對該事故的發(fā)生負有領導責任，建議安監(jiān)部門對其依法實施行政處罰。

5.永興熱電公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴，“工作票”管理不到位，對作業(yè)人員安全教育培訓不到位，對作業(yè)現(xiàn)場缺少安全監(jiān)管，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)人員的違章行為，未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時消除生產(chǎn)安全隱患。永興熱電公司對事故的發(fā)生負有責任，建議安監(jiān)部門對該單位依法實施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

1.永興熱電公司必須深刻吸取“1.29”事故教訓，嚴格執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，認真開展隱患排查治理，加大對作業(yè)現(xiàn)場的監(jiān)管力度，及時消除各類事故隱患。

2.永興熱電公司應加強從業(yè)人員安全教育培訓，確保特種作業(yè)人員持證上崗，教育督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不斷提高各類從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識。