2022年9月25日，寧夏銀儀電力工程有限公司在承攬的銀星發(fā)電公司1#機組臨修項目中，發(fā)生一起高處墜落事故，導致一人死亡。

2022年9月25日7時50分，1#爐臨檢項目部負責人汲某民組織召開早班會,安排公司檢驗檢測中心12:00-14：00對爐膛內9根高溫過熱器管焊縫進行金屬檢測。11時30分,檢驗檢測中心副主任張某斌帶領4名作業(yè)人員到達鍋爐9層區(qū)域,安排檢測任務。由李某冼和納某鵬(死者)進入爐膛進行金屬檢測,白某、徐某在人孔處負責遞送工器具等協(xié)助工作。張某斌安排完工作后,離開現(xiàn)場到鍋爐0米處理其他工作。11時35分，李某冼和納某鵬先后進入爐膛內，李某冼走在折煙角前端搭建的平臺上負責記錄焊口位置情況，納某鵬走上高溫過熱器第二層行人架板(共四層),負責查看焊口位置。當天需要檢測9個焊口,每看完一個焊口，納展鵬解下安全帶行走至下一個焊口再掛上安全帶，當查看完第4個焊口,從10-9管排之間準備到9-8管排之間移動查看第5個焊口位置時,李某冼聽到“啊”的一聲,發(fā)現(xiàn)納某鵬墜落，踩空墜落到折煙角,滑出末端墜落至鍋爐三層平臺(垂直落差45.7M)。李某冼立即跑出爐膛向張永斌電話報告,帶領徐龍、白翔到三層救援。當時#1鍋爐三層爐膛內有7人正在進行焊接作業(yè),作業(yè)的魏某保聽到“咣”的一聲,扭頭一看,發(fā)現(xiàn)納某鵬躺在平臺上,平臺被砸了一個坑,安全帽破碎,納某鵬頭部、鼻孔流血，隨后焊接作業(yè)的7人立即撤出爐膛。出爐膛后魏興保立即電話報告項目負責人汲洪民，同時趕來的張某斌、李某冼、徐某、白某等人把納某鵬從坑內抬到旁邊,解掉安全帶,張某斌安排項目部人員呼叫救護車，趕到的銀星發(fā)電消防隊員用擔架將納某鵬抬出,送往寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院進行搶救。14時45分,經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。

事發(fā)后，寧夏銀星發(fā)電有限責任公司、寧夏銀儀電力工程有限公司立即組織應急救援工作，采取相應措施對納展鵬進行施救，同時根據(jù)要求逐級匯報上級公司和地方政府。銀星發(fā)電有限公司總經(jīng)理于11時51分電話向集團公司董事長匯報人員受傷情況,12時23分先后以電話形式向靈武市應急管理局、國家能源局西北監(jiān)管局、靈武市發(fā)改局、靈武市白土崗鄉(xiāng)政府匯報;14時10分,書面向靈武市應急管理局和國家能源局西北監(jiān)管局匯報。14時45分確定傷者搶救無效死亡后,電話向集團公司主要領導、靈武市應急管理局、國家能源局西北監(jiān)管局、靈武市經(jīng)發(fā)改局和靈武市白土崗鄉(xiāng)政府匯報相關情況;15時30分書面向國家能源局西北監(jiān)管局和靈武市應急管理局續(xù)報事故情況。

事故發(fā)生后，公司立即停工,并對事故現(xiàn)場進行了全面封閉,

對勞動合同、外委合同、三級安全教育培訓記錄、工作票等相關

資料封存；立即召開黨委擴大會議，公司領導班子及各部門主任參會，就事故應急處置及后續(xù)工作進行了安排部署；開展了全級次的安全警示教育，對施工現(xiàn)場存在的安全隱患進行全面排查整改，積極對接死者家屬，全力以赴做好死者的善后處理工作。

在處理事故善后事宜方面，寧夏立人人力資源管理有限公司淮安分公司態(tài)度端正負責，與死者家屬達成賠償協(xié)議，簽訂了《死亡賠償協(xié)議書》，取得了死者家屬的諒解，善后事宜已妥善處理完畢。事故造成直接經(jīng)濟損失160萬元。

三、現(xiàn)場勘查和死者相關情況

1.事故現(xiàn)場勘查情況

由于事故發(fā)生時，新冠疫情導致白土崗鄉(xiāng)全面封閉管理，事故調查組執(zhí)法人員無法第一時間前往事故現(xiàn)場開展調查，待疫情形勢穩(wěn)定后，于10月31日調查組進駐寧夏銀星發(fā)電有限責任公司開展調查，根據(jù)當時現(xiàn)場勘查情況并結合現(xiàn)場目擊者描述，概況如下：事故發(fā)生地點位于寧夏銀星發(fā)電有限責任公司1#爐九層（標高61.7米），納某鵬（死者）在九層鍋爐內進行焊口確認檢查，在腳手架上移動過程中，從高過腳手架位置（標高61.7,米）墜落至鍋爐輔助平臺（標高16米），落差45.7米，死者頭部、口鼻流血，安全帽已摔成兩瓣，安全帶完好，平臺被砸了一個坑，現(xiàn)場未見安全網(wǎng)等安全設施。

2.死者納某鵬相關情況

納某鵬，生前系寧夏立人人力資源管理有限公司淮安分公司招募的輔助檢修工，承擔寧夏銀星發(fā)電有限責任公司#1鍋爐臨停檢修金屬檢測工作。

四、事故原因分析及性質認定

（一）直接原因

1.違反安全管理規(guī)定作業(yè)。納展鵬安全意識淡薄，違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》的規(guī)定，在未辦理作業(yè)票的情況下進行高處作業(yè)，并在作業(yè)過程中私自將安全帶解開，不慎墜落，引發(fā)事故。

（二）間接原因

1.安全管理混亂。寧夏銀儀電力工程有限公司安全生產主體責任落實不到位，安全生產管理體制不健全，公司主要負責人和項目負責人沒有認真履行安全生產管理職責，項目安全管理人員被委派至其他公司承擔檢修工作后，未安排專人進行工作交接，造成重要崗位人員空缺。生產現(xiàn)場安全生產管理流于形式，作業(yè)未辦理登高作業(yè)票，未進行危險有害因素辨識，違規(guī)進行高處作業(yè)。沒有認真組織開展員工安全生產教育培訓，作業(yè)人員安全意識淡薄、習慣性違章作業(yè)。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十條、第四十三條、《特種作業(yè)票證管理制度》第十條等有關規(guī)定。

2.企業(yè)安全生產責任制落實不徹底。寧夏銀儀電力工程有限公司雖設置項目專職安全員，但卻在項目未結束，將專職安全員委派到其他地方擔任項目經(jīng)理開展工作，再未安排專人擔任專職安全員，也沒有進行工作交接，安全生產責任制落實不徹底，安全管理制度不健全。該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）項、第二十二條有關規(guī)定。

3.職工安全教育培訓不到位。寧夏銀儀電力工程有限公司對勞務派遣人員的培訓不到位，在培訓過程中，沒有結合工作內容中的危險點和相關措施進行培訓，培訓后考試走過場，采用下發(fā)答案開卷考試形式，致使包括納展鵬在內的臨時工未能掌握業(yè)務技能就上崗作業(yè)。該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（三）項、第二十五條第（二）項、第二十八條第一款有關規(guī)定。

4.隱患排查治理不到位。寧夏銀儀電力工程有限公司未對高處作業(yè)場所進行辨識，未對爐膛內搭設的腳手架進行檢查，致使腳手架搭設不規(guī)范，未能對現(xiàn)場安全隱患進行全面排查，及時消除事故隱患。該行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項、第四十一條第二款有關規(guī)定。

（三）事故性質

經(jīng)事故調查組現(xiàn)場勘查、調查取證后分析認定，寧夏銀儀電力工程有限公司“9·25”一般高處墜落死亡事故，是一起因違反安全管理規(guī)定作業(yè)、安全管理混亂、安全生產責任制落實不徹底、安全教育培訓不到位、隱患排查治理不到位等導致的一般生產安全事故。

五、事故處理意見

（一）對相關責任單位的處理意見

1.寧夏銀儀電力工程有限公司。寧夏銀儀電力工程有限公司作為項目施工方安全管理混亂，安全生產責任制落實不徹底；未嚴格落實規(guī)章制度和操作規(guī)程，作業(yè)前未履行高處作業(yè)票審批手續(xù)，違規(guī)進行高處作業(yè)；未及時制止違規(guī)作業(yè)；未對高處作業(yè)腳手架進行隱患排查；未能對現(xiàn)場安全隱患進行全面排查，及時消除事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項、第（六）項、第二十八條第二款、第三十條第一款、第四十一條第二款、第四十四條第一款有關規(guī)定。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定，及自治區(qū)應急管理廳新調整的《寧夏回族自治區(qū)安全生產行政處罰裁量權基準（2020版）》相關規(guī)定，建議對寧夏銀儀電力工程有限公司處以40萬元罰款。

（二）對相關責任人的處理意見

1.納某鵬：寧夏立人人力資源管理有限公司淮安分公司招募的輔助檢修工，在未辦理高處作業(yè)票證的情況下，違反安全管理規(guī)定冒險高處作業(yè)，并在作業(yè)途中私自解除安全帶，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條的規(guī)定。在此次事故中負主要責任，鑒于其已死亡，不再追究責任。

2.宋某：寧夏銀儀電力工程有限公司主要負責人，作為公司主要負責人及安全生產第一責任人，落實本單位安全生產責任制不徹底，未實施本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，未督促、檢查本單位安全生產工作，及時消除事故隱患，未及時制止和糾正違反操作規(guī)程的行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）項、第（二）項、第（五）項，第二十五條第（五）項、第（六）項的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，建議對其處以4.4184萬元的罰款（110460×40%=44184元）。

3.汲某民：寧夏銀儀電力工程有限公司項目負責人（項目經(jīng)理），未落實安全生產管理制度，未嚴格落實安全生產責任制，未及時排查現(xiàn)場安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項、第（六）項的規(guī)定。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）（三）項之規(guī)定，建議處以9000元罰款。

4.張某斌：寧夏銀儀電力工程有限公司檢測中心主任，是本次金屬檢測作業(yè)的主要負責人，未專門辦理金屬檢測作業(yè)工作票，未辦理登高作業(yè)票，未對現(xiàn)場進行隱患排查治理，及時消除事故隱患，未及時制止和糾正違反操作規(guī)程的行為，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）項、第（六）項的規(guī)定。依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第（一）（三）項之規(guī)定，建議處以5000元罰款。

上述各項罰款共計45.8184萬元，由靈武市應急管理局負責，要求被處罰企業(yè)和個人按規(guī)定時限，上繳靈武市財政罰沒款專用賬戶。

六、事故防范和整改措施

（一）寧夏銀儀電力工程有限公司

1.要全面落實企業(yè)安全生產主體責任，相關責任人要認真履行《安全生產法》賦予的職責，深刻汲取事故教訓，針對事故暴露出的問題，舉一反三，引以為戒。強化安全生產基礎管理，嚴格執(zhí)行隱患排查制度和作業(yè)票制度，加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理。

2.嚴格執(zhí)行安全生產責任制，當項目安全生產負責人離開項目后，要及時變更項目安全生產負責人并進行工作交接。

3.嚴格執(zhí)行工作票制度，對爐膛金屬檢測等涵蓋有限空間，高處作業(yè)等需要單獨辦理工作票的工作，必須單獨辦理工作票，同時必須辦理特種作業(yè)工作票。

4.在項目檢修過程中，按照安全生產隱患排查治理相關要求，認真組織開展各層級的安全生產隱患排查工作，并如實做好記錄。在存在危險因素的作業(yè)場所和工作崗位設置明顯的警示標志和增加必要的安全防護設施，杜絕事故發(fā)生。

（二）寧夏銀星發(fā)電有限責任公司

要加強業(yè)務外包或承包單位安全生產管理工作，對外派單位安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。做好外派人員安全生產管理和教育培訓工作，必須要求員工熟練掌握崗位操作技能。按照安全生產隱患排查治理相關要求，認真組織開展各層級的安全生產隱患排查工作，并如實做好記錄。在存在危險因素的作業(yè)場所和工作崗位設置明顯的警示標志和增加必要的安全防護設施，杜絕事故發(fā)生。

附件：1.事故現(xiàn)場圖像資料

??????2.本調查報告適用的相關法律條文

??????3.《寧夏銀儀電力工程有限公司“9·25”一般高處墜落死亡事故調查報告》事故報告討論會（第一次）結論表

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