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某鋼廠起重傷害事故

事故經(jīng)過

     2022年6月19日8:30左右,江蘇漢皇公司馬鋼煉焦總廠焦?fàn)t異地大修升級(jí)改造項(xiàng)目施工負(fù)責(zé)人王某帶領(lǐng)樊某文、張某國和王某康3人及一輛隨車吊到達(dá)馬鋼煉焦總廠焦?fàn)t異地大修升級(jí)改造項(xiàng)目GK1立柱附近,并安排3人配合隨車吊將放置在該處的消防管道轉(zhuǎn)運(yùn)至K38、K39和GK45立柱位置,并將消防管道安裝至相應(yīng)的鋼結(jié)構(gòu)管廊通道處。王某安排工作后即離開現(xiàn)場(chǎng),隨后3人根據(jù)王某要求使用隨車吊進(jìn)行消防管道轉(zhuǎn)運(yùn)和安裝作業(yè)。
     10:51左右,隨車吊駕駛員將車開到位于GK45與K46立柱間的管廊通道北側(cè)路邊,隨車吊操作員仝某打開液壓支撐準(zhǔn)備作業(yè)。
     10:53左右,王某康與張某國兩人從GK45立柱攀爬至一層管廊通道橫梁處(垂直高度6m),張某國留在GK45立柱與一層管廊通道交界處,并將隨身穿戴的安全帶掛在立柱橫梁上。
     王某康從GK45立柱處通過一層管廊通道橫梁慢慢走到K46立柱處,全程未做任何安全防護(hù)措施。樊某文擔(dān)任司索工,在隨車吊車廂上對(duì)一根管道進(jìn)行捆綁固定。
     10:56左右,仝某操作隨車吊將一根管道吊至GK45立柱與K46立柱之間的一、二層管廊通道中間位置,準(zhǔn)備安裝在一層管廊通道內(nèi)。因兩根立柱內(nèi)側(cè)間距為10.9m,而被吊裝的消防管道長11.5m,無法直接放入,仝某遂采取將消防管道吊起并斜向移動(dòng)的方式進(jìn)行安裝。
     10:57左右,仝某操作隨車吊以擺臂的方式先將靠近K46立柱一側(cè)的管道端部斜向移動(dòng)進(jìn)入管廊。在這期間因被吊管道兩端未設(shè)置溜繩,難以控制移動(dòng)方向,張某國遂站在GK45立柱與一層管廊通道交界處,向外探出身體,用手將被吊管道靠近立柱的一端往外推,以增大被吊管道斜向角度。
     10:58左右,仝某在操作隨車吊作業(yè)過程中,看到張某國身體向外前傾似要墜落,遂操作隨車吊快速“起鉤”將吊物猛地往上抬,導(dǎo)致被吊管道猛地向上彈跳,并在落下后大幅度擺蕩,在擺蕩過程中,靠近GK45立柱一側(cè)的管道端口砸中了張某國佩戴的安全帽,將張某國安全帽左后側(cè)帽襯砸壞,安全帽從張某國頭部脫落,而后張某國頭部又撞擊到GK45立柱H型鋼邊緣處。
     10:59左右,樊某文發(fā)現(xiàn)出事后,立即電話告知施工負(fù)責(zé)人王某。
     11:00左右,王某等項(xiàng)目部相關(guān)人員陸續(xù)達(dá)到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)組織救援。
     11:01左右,田某虎撥打110電話報(bào)警。
    11:02左右,仝某返回隨車吊操作臺(tái),操作隨車吊將被吊管道放回車廂。
     11:03左右,王某從GK45立柱爬到張某國附近,利用隨車吊協(xié)助設(shè)法將張某國緩慢吊運(yùn)至地面。
     11:15左右,張某國被送往市中心醫(yī)院緊急搶救。
     11:50左右,市中心醫(yī)院宣布張某國經(jīng)搶救無效死亡。
     隨后馬鋼股份公司安管部向市應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況。

事故現(xiàn)場(chǎng)照片:
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圖1:事故現(xiàn)場(chǎng)平面圖
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圖2:事故現(xiàn)場(chǎng)管廊通道情況
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圖3:事發(fā)后張某國現(xiàn)場(chǎng)狀態(tài)
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圖4:事故現(xiàn)場(chǎng)涉事貨車
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圖5:事故現(xiàn)場(chǎng)裝有鋼管的貨車涉事吊物為一根鍍鋅鋼管,長 11.5m,直徑 219mm,壁厚 6mm,重量 380.65kg;鋼管綁扎索具為兩根吊裝帶,一根長 2.2m,另一根長 2.4m,局部存在破損、拉毛等缺陷,屬于隨車吊自帶裝卸用索具,被吊管道兩端未設(shè)置溜繩,不具備吊裝作業(yè)使用條件。
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圖6:涉事鋼管及吊裝帶
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圖7:涉事安全帽正面
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圖8:涉事安全帽背面
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圖9:涉事安全帽帽襯裂口處

事故原因
直接原因
     1.張某國本人未持有任何特種作業(yè)操作證,未接受安全技術(shù)交底,在現(xiàn)場(chǎng)不具備安全作業(yè)條件的情況下盲目從事吊裝作業(yè),且作業(yè)過程中違規(guī)用手推動(dòng)被吊物體。
     2.仝某在操作隨車吊作業(yè)過程中,看到張某國身體向外前傾似要墜落,遂操作隨車吊快速“起鉤”將吊物猛地往上抬,導(dǎo)致被吊管道猛地向上彈跳,并在落下后大幅度擺蕩,在擺蕩過程中,靠近 GK45 立柱一側(cè)的管道端口砸中了張某國佩戴的安全帽,將張某國安全帽左后側(cè)帽襯砸壞,安全帽從張某國頭部脫落,而后張某國頭部又撞擊到 GK45 立柱 H 型鋼邊緣處。

間接原因
1.江蘇漢皇公司
     違反《中華人民共和國建筑法》 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》 等法律法規(guī)之規(guī)定,以收取“管理費(fèi)”為目的出借企業(yè)資質(zhì),允許宋某洋使用本公司資質(zhì)證書、營業(yè)執(zhí)照,以本公司名義承攬“馬鋼煉焦總廠焦?fàn)t異地大修升級(jí)改造項(xiàng)目安裝三標(biāo)段”工程,并與五冶集團(tuán)公司簽訂建設(shè)工程施工專業(yè)分包合同。未履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,未建立該項(xiàng)目的安全管理體系;設(shè)立虛假的項(xiàng)目部,實(shí)際未指派項(xiàng)目經(jīng)理、技術(shù)負(fù)責(zé)人、安全負(fù)責(zé)人等關(guān)鍵崗位人員進(jìn)場(chǎng);未依法依規(guī)組織危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工和特種作業(yè),未采取有效措施保證安全生產(chǎn)。

2.五冶上海三公司
     未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對(duì)所屬項(xiàng)目部疏于管理,項(xiàng)目經(jīng)理部相關(guān)人員未全面落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制;對(duì)專業(yè)分包單位違法出借資質(zhì)的問題失察;對(duì)特種作業(yè)人員準(zhǔn)入審核把關(guān)不嚴(yán),對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)高處作業(yè)、吊裝作業(yè)的安全管理不到位;僅對(duì)超過一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程進(jìn)行管理而忽略對(duì)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程的管理,且沒有根據(jù)工程進(jìn)度對(duì)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程進(jìn)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別;未及時(shí)消除施工現(xiàn)場(chǎng)事故隱患。

3.中冶咨詢公司
     對(duì)下轄項(xiàng)目部疏于管理;對(duì)施工單位違法借用資質(zhì)承攬項(xiàng)目的問題失察;未嚴(yán)格審查施工單位現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立和實(shí)施情況;審查施工單位特種作業(yè)人員資格不細(xì)致,對(duì)高處作業(yè)人員監(jiān)管不力;對(duì)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程的安全監(jiān)管不力。

事故責(zé)任分析及處理意見
     根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國建筑法》等法律法規(guī)之規(guī)定,對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員提出如下處理建議:
(一) 建議免于追究責(zé)任的人員
     張某國,江蘇漢皇公司馬鋼煉焦總廠焦?fàn)t異地大修升級(jí)改造項(xiàng)目部工人
張某國個(gè)人安全意識(shí)淡薄,在未持有任何特種作業(yè)操作證且被吊管道兩端未設(shè)置溜繩的情況下,違規(guī)用手推動(dòng)被吊物體 ;對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因其已死亡,建議免予追究責(zé)任。

(二) 建議移交公安機(jī)關(guān)依法處理的人員
1.宋某洋,江蘇漢皇公司馬鋼煉焦總廠焦?fàn)t異地大修升級(jí)改造項(xiàng)目部實(shí)際負(fù)責(zé)人
     以個(gè)人名義借用企業(yè)資質(zhì),違法對(duì)外承攬建設(shè)工程;項(xiàng)目執(zhí)行期間,未嚴(yán)格按照安全技術(shù)規(guī)范組織施工;招攬并使用無特種作業(yè)資格人員從事特種作業(yè)活動(dòng);未依法依規(guī)組織危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工和開展特種作業(yè);未采取有效措施保證安全生產(chǎn)并及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。
依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款 之規(guī)定,宋某洋涉嫌重大責(zé)任事故罪。依據(jù)《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》第二十條第一款 之規(guī)定,建議移交公安機(jī)關(guān)依法處理。

2.王某,江蘇漢皇公司馬鋼煉焦總廠焦?fàn)t異地大修升級(jí)改造項(xiàng)目部施工負(fù)責(zé)人
     組織無特種作業(yè)資格人員從事特種作業(yè)活動(dòng);組織使用不具備安全生產(chǎn)條件的隨車吊進(jìn)行管道吊裝作業(yè);未依法依規(guī)組織危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程施工和開展高處作業(yè),未采取有效措施保證安全生產(chǎn);對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定,王某涉嫌重大責(zé)任事故罪。依據(jù)《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》第二十條第一款之規(guī)定,建議移交公安機(jī)關(guān)依法處理。

3.田某虎,江蘇漢皇公司馬鋼煉焦總廠焦?fàn)t異地大修升級(jí)改造項(xiàng)目部專職安全員
     未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé),督促檢查現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作不到位;對(duì)無特種作業(yè)資格人員從事特種作業(yè)活動(dòng)未予監(jiān)管;未按規(guī)定對(duì)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程進(jìn)行安全管理;未及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患;對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定,田某虎涉嫌重大責(zé)任事故罪。依據(jù)《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》第二十條第一款之規(guī)定,建議移交公安機(jī)關(guān)依法處理。

4.仝某,隨車吊操作人員
     違反起重吊裝作業(yè)安全操作規(guī)程,使用不具備安全生產(chǎn)條件的隨車吊進(jìn)行管道吊裝作業(yè);看到張某國身體向外前傾似要墜落,遂操作隨車吊快速“起鉤”將吊物猛地往上抬,導(dǎo)致被吊管道猛地向上彈跳,并在落下后大幅度擺蕩,砸中張某國佩戴的安全帽,將張某國安全帽左后側(cè)帽襯砸壞,安全帽從張某國頭部脫落;對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。
依據(jù)《中華人民共和國刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定,仝某涉嫌重大責(zé)任事故罪。依據(jù)《安全生產(chǎn)行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作辦法》第二十條第一款之規(guī)定,建議移交公安機(jī)關(guān)依法處理。

事故防范和整改措施建議
(一) 江蘇漢皇公司
     要深刻吸取此次事故教訓(xùn),立即對(duì)違法出借資質(zhì)、允許個(gè)人掛靠等違法問題開展整改;要建立健全并嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制,嚴(yán)防同類事故發(fā)生。
(二) 五冶上海三公司
     要牢固樹立安全紅線意識(shí),落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),召開警示教育會(huì)議,深刻剖析事故原因及本公司暴露出的問題。加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的管理和安全教育培訓(xùn)。要加強(qiáng)外協(xié)單位及作業(yè)人員的資質(zhì)審核,杜絕分包單位違法出借資質(zhì)和無證上崗的行為。加強(qiáng)對(duì)分包單位安全生產(chǎn)的指導(dǎo)、監(jiān)督,實(shí)行安全生產(chǎn)的統(tǒng)一管理,切實(shí)落實(shí)全程安全監(jiān)管,杜絕類似事故再次發(fā)生。要健全完善風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制,推動(dòng)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任全員全崗全覆蓋。
(三) 五冶集團(tuán)公司
     要準(zhǔn)確把握工程總承包內(nèi)涵,高度重視總承包工程安全生產(chǎn)管理的重要性,保障安全生產(chǎn)投入,完善規(guī)章規(guī)程,健全制度體系,加強(qiáng)全員安全教育培訓(xùn),按照工程總承包企業(yè)對(duì)工程總承包項(xiàng)目質(zhì)量和安全全面負(fù)責(zé)的原則,扎實(shí)做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作。要全面推行安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制,對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、分層、分類、分專業(yè)進(jìn)行有效管控,逐一落實(shí)企業(yè)、項(xiàng)目部、作業(yè)隊(duì)伍和崗位的管控責(zé)任,尤其要強(qiáng)化對(duì)存有重大危險(xiǎn)源的施工環(huán)節(jié)和部位的重點(diǎn)管控。
(四) 中冶咨詢公司
     要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn),堅(jiān)決貫徹落實(shí)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》的有關(guān)要求,嚴(yán)格履行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理職責(zé),審查施工作業(yè)隊(duì)伍資質(zhì),督促施工單位按照合同要求對(duì)作業(yè)人員資格嚴(yán)格把關(guān),嚴(yán)禁不具備資格和能力的隊(duì)伍及人員進(jìn)場(chǎng)施工。要加強(qiáng)監(jiān)理人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),提高監(jiān)理人員業(yè)務(wù)技能。對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患問題要立即責(zé)令施工單位整改到位,并及時(shí)向建設(shè)單位報(bào)告。
(五) 馬鋼煤焦化公司
     一是要切實(shí)履行屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé),對(duì)冶金建設(shè)工程的施工關(guān)鍵部位、危大工程、特種作業(yè)等開展針對(duì)性地日常安全檢查;二是要進(jìn)一步嚴(yán)格審查特種作業(yè)人員持證情況,加強(qiáng)督促施工單位落實(shí)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理措施;三是立即組織對(duì)在建工程按照馬鋼股份公司下發(fā)的《工程項(xiàng)目安全合署管理標(biāo)準(zhǔn)》和《工程項(xiàng)目安全標(biāo)準(zhǔn)化管理辦法》的相關(guān)要求開展自查自糾,確保隱患整改到位形成閉環(huán);四是加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)組織協(xié)調(diào),強(qiáng)化過程管控,督促施工單位嚴(yán)格按照安全操作規(guī)范要求進(jìn)行作業(yè),對(duì)作業(yè)人員違章行為要及時(shí)制止和督促整改,確?,F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全有序。
(六) 馬鋼股份公司技術(shù)改造部
     技術(shù)改造部作為馬鋼股份公司冶金建設(shè)工程項(xiàng)目牽頭抓總的部門,一是要切實(shí)提高“三管三必須”的意識(shí),進(jìn)一步貫徹落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制,形成事事抓安全、時(shí)時(shí)抓安全的責(zé)任傳導(dǎo)機(jī)制,將安全生產(chǎn)的責(zé)任層層分解,橫向到邊,縱向到底;二是要學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)《安徽省住建廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)工程質(zhì)量安全管理工作的通知》精神,進(jìn)一步加深對(duì)“建設(shè)單位是工程質(zhì)量安全的首要責(zé)任單位,對(duì)工程質(zhì)量安全負(fù)總責(zé)”的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐程度,切實(shí)加強(qiáng)冶金建設(shè)工程安全監(jiān)管;三是要對(duì)各個(gè)在建工程項(xiàng)目的專項(xiàng)施工方案(安全技術(shù)措施)落實(shí)情況開展專項(xiàng)督查,進(jìn)一步將安全標(biāo)準(zhǔn)化工地建設(shè)和項(xiàng)目三方安全合署辦公兩項(xiàng)工作推向深入。