四川瑞鼎商品混凝土有限公司“4·1” 機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告

2023年4月1日8時(shí)33分，攀枝花市東區(qū)的四川瑞鼎商品混凝土有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約313.77萬元。

一、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2023年3月31日，瑞鼎公司現(xiàn)場(chǎng)管理人員胡勇電話通知久力勞務(wù)公司工程施工負(fù)責(zé)人張春4月1日對(duì)瑞鼎公司2號(hào)線皮帶尾輪進(jìn)行檢維修。2023年4月1日8時(shí)20分左右，久力勞務(wù)公司帶班班長康忠剛開完班前會(huì)，安排吳修坤準(zhǔn)備葫蘆和鋼繩。隨后，康忠剛前往調(diào)度室辦理動(dòng)火作業(yè)票和停電、拔插銷、掛牌等審批手續(xù)。8時(shí)25吳修坤進(jìn)入瑞鼎公司荷花池?cái)嚢枵?號(hào)線上料皮帶尾輪處進(jìn)行檢維修施工前準(zhǔn)備工作。8:30瑞鼎公司調(diào)度室操作人員蔣科凱通過對(duì)講機(jī)和視頻監(jiān)控確認(rèn)無人后啟動(dòng)1號(hào)線。8時(shí)31左右吳修坤在沒有接到康忠剛指令及未有現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人的情況下獨(dú)自一人爬上2號(hào)線皮帶配重滾筒處進(jìn)行作業(yè)。

4月1日8時(shí)20分，瑞鼎公司馬榮、陶建斌（兩人為互保關(guān)系）對(duì)2號(hào)線開展日常工作。在清理完2號(hào)線皮帶尾輪積料后，馬榮通過對(duì)講機(jī)與調(diào)度室操作人員蔣科凱聯(lián)系，告知蔣科凱已檢查確認(rèn)皮帶通廊周圍無人。8時(shí)32分蔣科凱與馬榮確認(rèn)后啟動(dòng)了2號(hào)線皮帶按鈕，感覺皮帶異常，并立即按停2號(hào)線皮帶。8時(shí)33分馬榮從皮帶尾輪行走至配重輪處聽到喊叫聲，并看到吳修坤卡在皮帶和配重輪之間，馬榮立即通過對(duì)講機(jī)呼叫救援。    

 （二）應(yīng)急處置情況。

瑞鼎公司現(xiàn)場(chǎng)管理人員喻建等人聽到對(duì)講機(jī)呼叫后，立即趕往出事地點(diǎn)（2號(hào)線皮帶配重輪處）組織人員于8:35開始施救，過程中撥打120電話并報(bào)告公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。通過采取切割皮帶、鋼架等措施，于9時(shí)32分將受傷人員吳修坤從配重輪與皮帶之間取出并進(jìn)行施救。9時(shí)40分左右120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并進(jìn)行搶救，后將傷員送往攀鋼醫(yī)院救治，10時(shí)15分經(jīng)搶救無效死亡。

（三）應(yīng)急處置評(píng)估結(jié)論。

1.事故單位先期處置情況。事故發(fā)生后，瑞鼎公司現(xiàn)場(chǎng)管理人員喻建聽到對(duì)講機(jī)呼叫后，立即趕往事故發(fā)生地點(diǎn)（2號(hào)線皮帶配重輪處），在趕往事故發(fā)生地點(diǎn)過程中撥打120電話并報(bào)告公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，組織人員于8時(shí)35分開始施救。采取切割皮帶、鋼架等措施，于9時(shí)32分將受傷人員吳修坤從配重輪與皮帶之間取出并進(jìn)行施救。9時(shí)40分，120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救，后將傷員送往攀鋼醫(yī)院救治。

2.應(yīng)急管理規(guī)章制度。四川瑞鼎商品混凝土有限公司制定了《生產(chǎn)安全應(yīng)急管理制度》，明確了公司應(yīng)急管理組織機(jī)構(gòu)、對(duì)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案的編寫、修訂、培訓(xùn)、演練做出了規(guī)定。攀枝花鋼城集團(tuán)坤泰工程技術(shù)有限公司建筑分公司、攀枝花久力施工勞務(wù)有限公司未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。

3.應(yīng)急預(yù)案編制、培訓(xùn)、演練、執(zhí)行情況。四川瑞鼎商品混凝土有限公司、攀枝花鋼城集團(tuán)坤泰工程技術(shù)有限公司建筑分公司、攀枝花久力施工勞務(wù)有限公司均未按照《生產(chǎn)經(jīng)營單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案編制導(dǎo)則》（GB/T 29639-2020）要求編制應(yīng)急預(yù)案。四川瑞鼎商品混凝土有限公司編制了皮帶機(jī)、設(shè)備旋轉(zhuǎn)部位絞碾傷害事故現(xiàn)場(chǎng)處置方案，且開展過相關(guān)應(yīng)急演練。攀枝花鋼城集團(tuán)坤泰工程技術(shù)有限公司建筑分公司、攀枝花久力施工勞務(wù)有限公司未見相關(guān)應(yīng)急演練記錄。

4.事發(fā)地人民政府處置情況。事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視。區(qū)應(yīng)急管理局接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)應(yīng)急程序，會(huì)同區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化局、弄弄坪街道、市公安局東區(qū)分局等部門第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)應(yīng)急處置救援工作，并啟動(dòng)初步調(diào)查。按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，根據(jù)《攀枝花市東區(qū)人民政府辦公室關(guān)于對(duì)區(qū)屬生產(chǎn)經(jīng)營單位一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理授權(quán)請(qǐng)示的批復(fù)》（攀東府函〔2021〕9號(hào)），經(jīng)東區(qū)人民政府授權(quán)，于2023年4月1日成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)經(jīng)濟(jì)和信息化局、區(qū)總工會(huì)、攀枝花市公安局東區(qū)分局、弄弄坪街道辦事處參加的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委參加。事故處置流程、響應(yīng)時(shí)限均符合規(guī)定。

（四）善后處理情況。

事故發(fā)生后，久力勞務(wù)公司積極配合處理善后工作，已與死者家屬協(xié)商達(dá)成賠償協(xié)議。

二、基本情況

（一）事故單位：四川瑞鼎商品混凝土有限公司。

（二）事故時(shí)間：2023年4月1日8時(shí)33分。

（三）事故地點(diǎn)：四川瑞鼎商品混凝土有限公司廠區(qū)內(nèi)。

（四）事故類別：機(jī)械傷害。

（五）事故傷亡情況：死亡1人。