2023 年 6 月 9 日 20 時(shí) 09 分，山東天陽(yáng)紙業(yè)有限公司抄一車間發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成 1 人受傷，后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。山東天陽(yáng)紙業(yè)有限公司成立于 2010 年 05 月 18 日，位于濟(jì)陽(yáng)區(qū)濟(jì)北開(kāi)發(fā)區(qū)泰興東街 5 號(hào)，法定代表人劉洪奎，注冊(cè)資金10000 萬(wàn)元，類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91370125537251406，主要經(jīng)營(yíng)范圍：高檔薄頁(yè)紙制造，紙制品加工、銷售等。該公司現(xiàn)有員工 195 人，年生產(chǎn)能力 5 萬(wàn)噸特種紙。廠區(qū)現(xiàn)有 3 個(gè)車間，分別為抄一車間、抄二車間、抄三車間，事故發(fā)生在抄一車間壓光機(jī)。二、企業(yè)生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)介企業(yè)的生產(chǎn)工藝流程簡(jiǎn)圖如下：抄一車間實(shí)行三班工作制，6 月 9 日 20 時(shí)，夜班人員交接班后進(jìn)行生產(chǎn)，當(dāng)班班長(zhǎng)路某帶領(lǐng)職工進(jìn)行“引紙”作業(yè)，杜某亮（死者，下同）在壓光機(jī)工序，負(fù)責(zé)將紙卷到壓光機(jī)的鋼輥上。20 時(shí) 09 分，杜某亮進(jìn)入壓光機(jī)內(nèi)部操作時(shí)，左臂被卷到轉(zhuǎn)動(dòng)的兩個(gè)鋼輥之間，隨著鋼輥的轉(zhuǎn)動(dòng)擠壓到其左胸部。現(xiàn)場(chǎng)職工艾某山發(fā)現(xiàn)杜某亮被卷入后，立即關(guān)停了壓光機(jī)，并呼喊同班職工陶某亮一塊把杜某亮從鋼輥救下。20 時(shí) 12 分，班長(zhǎng)路某撥打了“120”救急電話，20 時(shí) 23 分，救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)人員將杜某亮抬上救護(hù)車，送至濟(jì)陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院救治。21 時(shí) 06 分，企業(yè)安排抄一車間主任張某向濟(jì)陽(yáng)區(qū)應(yīng)急管理局電話報(bào)告本次事故。22 時(shí) 50 分許，杜某亮經(jīng)濟(jì)陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。經(jīng)勘查現(xiàn)場(chǎng)、人員問(wèn)訊、調(diào)閱視頻監(jiān)控、查閱資料，初步判斷：作業(yè)人員杜某亮違反公司《看汽工安全操作規(guī)程》第 4 條“配合好各崗位安全引紙，到壓光機(jī)引紙時(shí)，必須用引紙繩引紙，禁止用手在壓光機(jī)進(jìn)口塞紙?！毕嚓P(guān)規(guī)定，在壓光機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)情況下，違規(guī)在壓光機(jī)下部空間進(jìn)入內(nèi)部進(jìn)行“引紙”作業(yè)，導(dǎo)致左臂被卷入兩個(gè)鋼輥之間，轉(zhuǎn)動(dòng)鋼輥擠壓到其左胸部。具體原因正在進(jìn)一步調(diào)查。一是現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在明顯漏洞。作業(yè)人員安全意識(shí)薄弱，在壓光機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入壓光機(jī)內(nèi)部進(jìn)行“引紙”作業(yè)，車間主任、班組長(zhǎng)等現(xiàn)場(chǎng)管理人員未及時(shí)制止冒險(xiǎn)作業(yè)行為。二是設(shè)備本質(zhì)安全不到位。壓光機(jī)下部空間進(jìn)出部位未設(shè)置防護(hù)欄、緊急連鎖停車裝置等安全設(shè)施，安全防護(hù)措施存在嚴(yán)重缺失。三是安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不充分。企業(yè)未能辨識(shí)出壓光機(jī)“引紙”作業(yè)過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位、不充分，未制定“引紙”作業(yè)管控措施。該企業(yè)在 2021 年 3 月 22 日發(fā)生了一起紙機(jī)生產(chǎn)線機(jī)械傷害事故，該企業(yè)吸取自身教訓(xùn)不深刻、不到位，未全面排查整治類似作業(yè)活動(dòng)存在的安全隱患。四是企業(yè)安全教育不到位。作業(yè)人員對(duì)企業(yè)安全管理制度、安全操作規(guī)程不了解、不落實(shí)。核查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，該公司存在安全培訓(xùn)“走過(guò)場(chǎng)”情況，安全培訓(xùn)效果差。五是防機(jī)械傷害專項(xiàng)整治組織開(kāi)展不力。企業(yè)未認(rèn)真落實(shí)省廳《關(guān)于進(jìn)一步強(qiáng)化機(jī)械等工貿(mào)行業(yè)事故防范工作的通知》《關(guān)于開(kāi)展工貿(mào)行業(yè)機(jī)械傷害和物體打擊事故專項(xiàng)整治行動(dòng)的通知》（魯應(yīng)急函〔2023〕17 號(hào)）要求，未全面排查生產(chǎn)設(shè)備安全防護(hù)設(shè)施存在安全隱患，未全面落實(shí)機(jī)械傷害的防范措施。一是請(qǐng)各市迅速將此事故警示逐級(jí)轉(zhuǎn)發(fā)至有關(guān)企業(yè)，特別是采用類似工藝、設(shè)備的企業(yè)，督促相關(guān)企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，堅(jiān)決防范同類事故發(fā)生。二是要全面摸排同行業(yè)企業(yè)，組織同類型、同工藝、同設(shè)備企業(yè)認(rèn)真開(kāi)展自查自糾，督促指導(dǎo)企業(yè)規(guī)范安全設(shè)施設(shè)計(jì)，落實(shí)各項(xiàng)技術(shù)防控措施，提升本質(zhì)安全水平。三是要扎實(shí)開(kāi)展工貿(mào)行業(yè)機(jī)械傷害和物體打擊事故專項(xiàng)整治行動(dòng)，督促指導(dǎo)有關(guān)企業(yè)對(duì)照魯應(yīng)急函〔2023〕17 號(hào)明確的共性和機(jī)械傷害等整治重點(diǎn)，全面辨識(shí)各崗位安全風(fēng)險(xiǎn)，分級(jí)制定針對(duì)性管控措施。四是要督促企業(yè)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全管控措施，加大現(xiàn)場(chǎng)安全檢查、巡查力度，嚴(yán)防“三違”作業(yè)行為。五是要督促企業(yè)開(kāi)展好全員安全教育培訓(xùn)，科學(xué)制定培訓(xùn)計(jì)劃，結(jié)合企業(yè)實(shí)際情況合理設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容，增強(qiáng)培訓(xùn)的針對(duì)性和實(shí)效性，堅(jiān)決杜絕不培訓(xùn)、假培訓(xùn)等走過(guò)場(chǎng)行為。
山東省應(yīng)急管理廳安全生產(chǎn)基礎(chǔ)處
2023 年 6 月 11 日
