湖北省潛江新柳伍食品科技有限公司“5·20”窒息事故警示2023年5月20 日20時(shí)許，位于湖北省潛江市老新鎮(zhèn)的新柳伍食品科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱柳伍公司）發(fā)生一起氮?dú)庵舷⑹鹿?/span>，造成1人死亡，18人受傷。 

一、事故單位基本情況

柳伍公司成立于2021年12月15日，注冊(cè)資本8000萬(wàn)元，主要生產(chǎn)單凍蝦尾、調(diào)味蝦、蝦仁、淡水魚(yú)糜等產(chǎn)品。公司常年在職員工500余人，季節(jié)性用工高峰期達(dá)2800多人。

事故發(fā)生在蝦仁速凍車間，蝦仁速凍生產(chǎn)工藝主要包括原料蝦挑選、蒸煮、冷卻、整形、速凍、裝箱等6個(gè)工序。速凍工序是將整形后的半成品，輸送進(jìn)液氮速凍機(jī)，超低溫液氮噴灑到半成品上，使半成品中心溫度迅速降至-18℃以下，凍結(jié)后輸出。

速凍車間現(xiàn)場(chǎng)照片 

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

5月20日，速凍車間進(jìn)行蝦仁速凍作業(yè)，當(dāng)班工作人員11人，其中車間負(fù)責(zé)人1人，進(jìn)料口作業(yè)人員6人，出料口作業(yè)人員4人。

18時(shí)46分許，因部分作業(yè)人員反映車間溫度過(guò)低，車間負(fù)責(zé)人彭某漢將新風(fēng)（空調(diào)）系統(tǒng)關(guān)閉。 

19時(shí)02分許，作業(yè)人員郭某華發(fā)現(xiàn)附近有員工暈倒，多名員工身體不適，打電話向人事主管楊某菊?qǐng)?bào)告。楊某菊迅速組織救援，救出速凍車間10名作業(yè)人員后，參與救援人員中有8人出現(xiàn)身體不適，柳伍公司組織將身體不適人員送醫(yī)救治。

19時(shí)08分許，廠長(zhǎng)羅某虎按下緊急停車按鈕，切斷液氮供應(yīng)。

19時(shí)10分許，維修主管田某華打開(kāi)新風(fēng)（空調(diào)）系統(tǒng)。 

19 時(shí) 18 分許，維修主管田某華組織清點(diǎn)人員時(shí)，未發(fā)現(xiàn)車間負(fù)責(zé)人彭某漢，再次組織人員搜救，在車間發(fā)現(xiàn)昏迷的彭某漢，迅速將其送醫(yī)救治，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

截至5月22日，已有6人康復(fù)出院、12人需留院觀察2-3天，無(wú)特殊情況可出院。 

三、事故直接原因初步分析

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、問(wèn)詢了解，初步判斷：液氮噴灑系統(tǒng)可能出現(xiàn)電磁閥控制回路故障等異常，導(dǎo)致液氮過(guò)量噴灑，或因液氮速凍機(jī)排風(fēng)系統(tǒng)排風(fēng)不暢，未能及時(shí)排出低溫氮?dú)猓罅康獨(dú)庖萆⒅了賰鲕囬g。同時(shí)，新風(fēng)（空調(diào)）系統(tǒng)關(guān)閉，車間不能正常通風(fēng)換氣，隨著車間內(nèi)氮?dú)庠絹?lái)越多，造成氧氣含量不足。具體原因有待進(jìn)一步調(diào)查。 

四、事故初步暴露的主要問(wèn)題

一是企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

柳伍公司未嚴(yán)格落實(shí)液氮泄露風(fēng)險(xiǎn)管控措施，未編制有針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案并演練， 對(duì)新員工安全教育培訓(xùn)流于形式。

二是現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人和作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄。

作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人對(duì)安全操作規(guī)程不熟悉，違規(guī)關(guān)閉新風(fēng)（空調(diào)）系統(tǒng)。在速凍間工作的10名受傷人員均為臨時(shí)抽調(diào)用工人員，對(duì)液氮速凍機(jī)安全風(fēng)險(xiǎn)不熟悉，出現(xiàn)異常情況不能正確處置。

三是氧氣監(jiān)測(cè)報(bào)警裝置形同虛設(shè)。

由于維護(hù)不到位，速凍車間兩臺(tái)氧氣監(jiān)測(cè)報(bào)警儀失效（氧氣濃度檢測(cè)結(jié)果一直顯示零，長(zhǎng)期處于報(bào)警狀態(tài)），當(dāng)車間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)氧氣含量不足時(shí)，未能發(fā)揮監(jiān)測(cè)報(bào)警作用。