2021年4月20日16時許，黑龍江省二建建筑工程有限責任公司在哈爾濱市南崗區(qū)測繪路5號哈爾濱醫(yī)科大學新建學生公寓項目施工過程中發(fā)生高處墜落事故，造成2人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失270萬元。

市應急管理局接到報告后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《黑龍江省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》等有關法律法規(guī)，經(jīng)市政府授權，牽頭成立了由市應急管理局、市總工會、市住建局、南崗區(qū)政府、市公安局南崗分局等相關部門組成的事故調(diào)查組。調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、查閱資料等工作，現(xiàn)已查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，并提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議以及事故防范整改措施，現(xiàn)將情況報告如下：

一、事故發(fā)生工程概況

工程名稱：哈爾濱醫(yī)科大學新建學生公寓項目

工程地點（發(fā)生事故地點）：哈爾濱市南崗區(qū)測繪路5號

工程內(nèi)容：新建哈爾濱醫(yī)科大學學生公寓樓一棟及附屬配套設施，總建筑面積37850平方米。

工程建設單位：哈爾濱醫(yī)科大學

工程施工單位：黑龍江省二建建筑工程有限責任公司

工程監(jiān)理單位：中臻弘業(yè)工程管理咨詢有限公司

工程設計單位：方舟國際設計有限公司

勞務分包單位：哈爾濱鑫譽建筑勞務有限責任公司

工程合同金額：壹億肆仟伍佰肆拾肆萬圓

合同工期：2019年10月13日至2021年7月31日

二、發(fā)生事故單位概況

黑龍江省二建建筑工程有限責任公司成立于2003年8月27日，統(tǒng)一社會信用代碼：9123010375238728M；經(jīng)營場所：黑龍江省哈爾濱市南崗區(qū)學府頭道街13號；經(jīng)營類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；法人：包麗麗；經(jīng)營范圍：建筑工程施工、鋼結(jié)構(gòu)工程施工、市政工程施工等；資質(zhì)等級：建筑工程施工總承包一級。

三、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過 

2020年4月20日16時許，哈爾濱鑫譽建筑勞務有限責任公司（以下簡稱鑫譽勞務公司）力工鄭喜強，從地面使用電動平板車（耐博士牌）將陶粒磚運往11樓，鄭喜強操作電動平板車，車在前、人在后，駛?cè)胪鈷?號垂直升降機吊籠（型號SC200/200），隨后進貨門關閉。升降機提升到11層位置，并開啟出貨門。鄭喜強本應操作電動平板車掛前進擋將駛?cè)?1層樓內(nèi)，升降機駕駛員張治娟不見電動平板車前行，聽到“滴、滴、滴”的電動平板車倒車提示音，伴隨著“嘭”的一聲，回頭觀察，升降機進貨門被撞開，鄭喜強連同電動平板車及陶粒磚從升降機吊籠墜落。墜落的電動平板車砸到升降機一層圍欄門上梁，然后落入升降機地坑內(nèi)。鄭喜強及陶粒磚落在圍欄外的地面。

鑫譽勞務公司力工趙鳳貴在一樓升降機入口處，準備乘坐升降機上7樓作業(yè)。鑫譽勞務公司力工李洪磊和鄧興文在升降機入口附近作業(yè)，上述3人被樓上墜落的陶粒磚砸中。

（二）救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打“120”請求送醫(yī)救治，10分鐘后，醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場，確認鄭喜強、趙鳳貴死亡，李洪磊、鄧興文受傷，被送往哈醫(yī)大二院治療。經(jīng)哈爾濱市公安局南崗分局技術大隊鑒定，意見為：鄭喜強符合高墜導致大出血死亡，趙鳳貴符合生前頭部重度開放性顱腦損傷死亡。經(jīng)診斷，李洪磊顱內(nèi)出血，身體多處骨折。鄧興文右足跖骨、楔狀骨骨折。

四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

事故造成鄭喜強、趙鳳貴2人死亡，李洪磊、鄧興文2人受傷，直接經(jīng)濟損失270萬元。

死者鄭喜強，男，58歲，哈爾濱鑫譽建筑勞務有限責任公司工人，身份證號：232131196312133112，黑龍江省延壽縣人；

死者趙鳳貴，男，64歲，哈爾濱鑫譽建筑勞務有限責任公司工人，身份證號：232126195709103370，黑龍江省巴彥縣人；

傷者李洪磊，男， 24歲，哈爾濱鑫譽建筑勞務有限責任公司工人，身份證號：230182199706175878，哈爾濱市雙城區(qū)人；

傷者鄧興文，男，55歲，哈爾濱鑫譽建筑勞務有限責任公司工人，身份證號232325196601260218，黑龍江省蘭西縣人。

五、事故原因及性質(zhì)

（一）事故原因

1.鑫譽勞務公司運料力工鄭喜強違反升降機使用規(guī)范和安全技術交底的規(guī)定，不掌握電動平板車的操作技能，在吊籠內(nèi)駕駛電動平板車，且誤將倒車檔當作前進檔，導致電瓶車啟動向后行駛，撞擊其本人并沖破吊籠進貨門，一同墜落地面引發(fā)事故。

2.鑫譽勞務公司現(xiàn)場負責人王云富違反升降機使用規(guī)范和施工組織設計的規(guī)定，擅自組織工人將原有的升降機安全棚拆除，沒有按照監(jiān)理意見恢復，繼續(xù)違規(guī)冒險使用升降機，導致砸死1人、砸傷2人。

3.黑龍江省二建建筑工程有限責任公司安全員李達工作失職，未向項目部領導報告安全生產(chǎn)重大事項，擅自將監(jiān)理公司下達給項目部的關于立即恢復升降機防護棚的工作指令轉(zhuǎn)交給鑫譽勞務公司現(xiàn)場負責人，未落實監(jiān)理公司下達的恢復升降機安全棚的整改指令，致使重大事故隱患整改責任不落實，導致陶粒磚在墜落過程中砸中在升降機入口附近的力工趙鳳貴、李洪磊、鄧興文。

4.黑龍江省二建建筑工程有限責任公司哈爾濱醫(yī)科大學新建學生公寓項目部的主要領導，對安全生產(chǎn)工作重視不夠，不能正確履行崗位工作職責，不掌握施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)狀況，未及時發(fā)現(xiàn)制止和糾正違章指揮、違章作業(yè)的行為。

5.黑龍江省二建建筑工程有限責任公司對農(nóng)民工培訓不到位，安全教育流于形式，針對性不強，工人不掌握崗位技能和安全常識，導致錯誤操作引發(fā)事故。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，該事故是因違章操作、安全管理缺失等原因引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的責任認定及處理建議

（一）對有關責任人員責任認定及處理建議

1.鄭喜強，系鑫譽勞務公司工人，負責使用平板電動車運送物料。違反升降機使用規(guī)范和安全技術交底的規(guī)定，在吊籠內(nèi)駕駛電動平板車，且誤將倒車檔當作前進檔，對此起事故負有責任。鑒于其在事故中死亡，免于追究其責任。

2.王云富，系鑫譽勞務公司現(xiàn)場負責人，負責勞務作業(yè)隊伍全面管理工作。對本公司作業(yè)人員鄭喜強的安全管理不到位。且為施工作業(yè)方便，未經(jīng)建設單位、監(jiān)理單位同意，擅自組織人員拆除升降機安全棚，導致力工趙鳳貴被砸死，李洪磊、鄧興文被砸傷。以上行為違反了《建筑施工升降機安裝、使用、拆卸安全技術規(guī)程》第“5.2.6”條以及《施工組織設計》中關于設置升降機安全棚的規(guī)定，對此起事故負有重要責任。其行為涉嫌犯罪，建議移交公安機關立案偵查，依法追究其刑事責任。

3.李達，系黑龍江省二建建筑工程有限責任公司項目部安全員，負責教育培訓、安全技術交底、安全內(nèi)業(yè)管理等工作。在升降機安全棚被拆除后，監(jiān)理單位就此下達了恢復安全棚的整改指令，并經(jīng)李達簽收。但李達工作嚴重失職，未向項目部領導匯報，未落實監(jiān)理指令，致使隱患未及時排除，對此起事故負有重要責任。其行為涉嫌犯罪，建議移交公安機關立案偵查，依法追究其刑事責任。

4.于連波，系黑龍江省二建建筑工程有限責任公司項目經(jīng)理，負責該項目部全面工作。忽視項目施工安全管理工作，未履職盡責，不掌握現(xiàn)場施工動態(tài)，未及時組織開展安全檢查工作，未及時排查并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對此起事故負有責任。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項、第三十八條第一款規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予壹萬元罰款的行政處罰。

5.謝勇，系黑龍江省二建建筑工程有限責任公司安全部長，負責省二建及所屬項目的安全管理。對項目部的安全狀況掌握的不全面，在發(fā)現(xiàn)防護棚拆除的問題后，沒有及時跟蹤整改，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不及時、不全面，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對此起事故負有責任。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項、第三十八條第一款規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予壹萬元罰款的行政處罰。

6.王毓平，系黑龍江省二建建筑工程有限責任公司副總經(jīng)理，負責二建公司的生產(chǎn)和安全工作，作為項目部的安全生產(chǎn)的第一負責人，對安全生產(chǎn)工作底數(shù)不清，隱患排查治理不到位，沒有加強安全員的管理教育，安全員未能履行職責，重生產(chǎn)輕安全，導致事故發(fā)生。對此起事故負有責任。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第五項、第三十八條第一款（同上）規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議給予壹萬元罰款的行政處罰。

5.包麗麗，系黑龍江省二建建筑工程有限責任公司董事長，負責公司全面工作。忽視項目班子管理，項目經(jīng)理工作分工重外聯(lián)輕現(xiàn)場。副經(jīng)理及安全部長未履行安全生產(chǎn)監(jiān)督職責。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第一項、第五項規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規(guī)定，處以上一年年收入百分之三十罰款，該人2020年收入為132,300.00元，建議對其處三萬玖仟陸佰玖拾元罰款處罰。

（二）對責任單位的責任認定及處理建議

1.黑龍江省二建建筑工程有限責任公司，對安全生產(chǎn)工作不重視，項目部組織混亂，項目經(jīng)理實際工作重點與崗位職責嚴重錯位。對勞務分包單位管理不到位，存在以包代管問題。層級之間信息傳達不暢，安全員工作嚴重失職，未能將監(jiān)理整改指令傳達到項目管理層。隱患排查治理工作不到位，未及時消除升降機缺少安全棚等事故隱患。項目部重表面工作、輕細節(jié)管理，對勞務人員安全培訓教育走過場、裝樣子，未起到實際效果，致使作業(yè)人員不掌握基本的崗位技能和安全注意事項。黑龍江省二建建筑工程有限責任公司對事故發(fā)生負有主要責任。以上行為違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第四十一條規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項，建議給予伍拾萬元罰款的行政處罰。

2.中臻弘業(yè)工程管理咨詢有限公司，作為該工程監(jiān)理單位，在施工過程中未履行監(jiān)理職責，雖然發(fā)現(xiàn)了防護棚拆除后下達了監(jiān)理通知書，但未及時跟蹤施工單位整改或者要求停止施工，依據(jù)《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第五十七條：“發(fā)現(xiàn)安全事故隱患未及時要求施工單位整改或者暫時停止施工，情節(jié)嚴重的，降低資質(zhì)等級直至吊銷資質(zhì)證書；造成重大安全事故，構(gòu)成犯罪的，對照直接責任人員，依照刑法有關規(guī)定追究刑事責任；造成損失的，依法承擔賠償責任?！苯ㄗh移交住建部門追究企業(yè)和責任人進行責任。

七、對行業(yè)監(jiān)管部門及有關人員的處理建議

南崗區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局，作為建筑工程項目行業(yè)監(jiān)管部門，在收到施工企業(yè)復工申請后，沒有到現(xiàn)場進行巡查檢查，導致監(jiān)管責任缺失。沒有壓實建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，沒有及時發(fā)現(xiàn)施工過程中存在的問題隱患，對此起事故負有監(jiān)管責任，將此線索移交市紀委監(jiān)委，建議追究南崗區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局相關責任人員的責任。

八、事故防范和整改措施建議

（一）黑龍江省二建建筑工程有限責任公司，要全面加強勞務分包單位管理，強化項目管理人員業(yè)務培訓和能力提升，確保員工業(yè)務能力與崗位需求匹配。加強現(xiàn)場安全檢查巡查，定期維護保養(yǎng)施工機具和配套安全防護設施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

（二）中臻弘業(yè)工程管理咨詢有限公司，要根據(jù)工作實際，及時組織召開參建單位碰頭會議，全面做好業(yè)務溝通，保證各方及時掌握施工現(xiàn)場動態(tài)，避免各自為政，盲目施工。

（三）哈爾濱鑫譽建筑勞務有限責任公司，要開展全面整頓工作，自上而下進行安全教育培訓，針對崗位特點，強化專門業(yè)務技能培訓。

（四）南崗區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局作為建筑工程行業(yè)監(jiān)管部門，要加強監(jiān)督檢查，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，排查生產(chǎn)過程中存在的安全隱患，迅速整改到位。