2019年4月 23日，安徽省春風建筑設備租賃有限公司工作人員（臨時工）在拆除中梁壹號院北院11號樓一單元北墻外側(cè)物料提升機時不慎發(fā)生一起起重機傷害事故，造成1人當場死亡（錢長友，男，40歲，蚌山區(qū)李樓鄉(xiāng)八里崗村人）。

事故發(fā)生后，禹會區(qū)政府、禹會公安分局、區(qū)應急局、區(qū)住建交通局等單位領導第一時間趕到事故現(xiàn)場，市應急局、市住建委有關領導也相繼趕到事故現(xiàn)場，指導企業(yè)做好善后工作。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（主席令第十三號）、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務院第393號令）、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院第493號令）和《關于掛牌督辦中梁壹號院“2019.4.23”物體打擊事故的通知》（蚌安辦〔2019〕30號），4月29日，區(qū)政府成立由區(qū)委常委、副區(qū)長丁云兵為組長，市安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊、區(qū)應急管理局、禹會公安分局、區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)總工會、區(qū)住建交通局為成員單位的中梁壹號院“2019.4.23”起重機傷害事故調(diào)查組（以下簡稱“調(diào)查組”），調(diào)查組邀請三名建筑施工領域?qū)＜覅⑴c事故調(diào)查工作。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、多方取證和專家組分析論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，提出了對有關責任單位和責任人的處理建議和事故防范措施。

一、基本情況

（一）工程項目情況

蚌埠中梁筑信置業(yè)有限公司通過招投標取得中梁壹號院（北院）項目工程，該項目工程位于長樂路與長青路交叉東北角，商品房工程，總造價約12429.52萬元。該項目由安徽地平線建筑設計有限公司設計，通州建總集團有限公司通過招投標成為該項目施工單位，工程建設工期720天。該工程具有蚌埠市建筑工程勘察設計施工圖審查中心出具的《施工圖設計文件審查合格書》、蚌埠市城鄉(xiāng)規(guī)劃局簽發(fā)的《建設工程規(guī)劃許可證》、蚌埠市建設工程安全監(jiān)督站為該項目辦理的工程安全報監(jiān)手續(xù)、蚌埠市住房和城鄉(xiāng)建設委員會為該項目核發(fā)的《建筑工程施工許可證》，建設項目手續(xù)完備。該項目為市管項目。蚌埠中梁筑信置業(yè)有限公司通過招投標確定浙江明康工程咨詢有限公司為監(jiān)理單位。通州建總集團有限公司通過咨詢了解和前期評審，與安徽省春風建筑設備租賃有限公司建立業(yè)務關系。

（二）事故有關單位情況

1、建設單位是蚌埠中梁筑信置業(yè)有限公司中梁壹號院（北院）項目部 ,蚌埠中梁筑信置業(yè)有限公司成立于2017年10月26日 ，法人代表陳琛 ，注冊資金伍仟萬元，為房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)。企業(yè)信用代碼91340300MA2Q3G8L7P。中梁壹號院（北院）項目部經(jīng)理陽義，是該項目主要負責人。土建工程師褚亮負責施工現(xiàn)場安全管理工作并與施工單位對接。蚌埠中梁筑信置業(yè)有限公司將中梁壹號院建設項目發(fā)包給通州建總集團有限公司。

2、施工單位是通州建總集團有限公司，注冊地為江蘇南通高新區(qū)新世紀大道998號，法人代表張曉華，注冊資金41431.9萬元，經(jīng)營范圍為建筑工程勘察、設計；房屋建筑工程施工總承包等資質(zhì)；資質(zhì)等級為特級。企業(yè)信用代碼為91320612138723703N。施工單位項目負責人張育新；施工項目現(xiàn)場執(zhí)行經(jīng)理吳榮飛；安全員任國新。通州建總集團有限公司對中梁壹號院建設項目總承包。通州建總集團有限公司將物料提升機安裝、拆除工程分包給安徽省春風建筑設備租賃有限公司。

3、監(jiān)理單位是浙江明康工程咨詢有限公司，成立于1996年11月25日，注冊地址為杭州市上城區(qū)金泰商務大廈901室，法人代表趙強，注冊資本501萬元，經(jīng)營范圍 為建設工程規(guī)咨詢、建設工程監(jiān)理、設備安裝監(jiān)理等監(jiān)理綜合資質(zhì)，資質(zhì)證書有效期至2023年8月3日。企業(yè)信用代碼為913301002539258961。該項目監(jiān)理負責人王新元，現(xiàn)場安全監(jiān)理員張波。浙江明康工程咨詢有限公司受蚌埠中梁筑信置業(yè)有限公司委托對中梁壹號院建設工程監(jiān)理服務。

4、租賃單位是安徽省春風建筑設備租賃有限公司，成立于2011年2月11日，法人代表張春風，注冊資本300萬元，注冊地址為安徽省蚌埠市華夏第一街區(qū)第A-3幢1單元1層A36號，經(jīng)營范圍為建筑設備、建筑材料、工程設備、起重設備的租賃及維護、保養(yǎng)、安裝、拆除業(yè)務。資質(zhì)等級：起重設備安裝工程專業(yè)承包叁級。企業(yè)信用代碼為913403005689777975。安徽省春風建筑設備租賃有限公司承包通州建總集團有限公司發(fā)包的中梁壹號院建設項目物料提升機安裝、拆除工程。

（三）事故物料提升機情況

該物料提升機為SSD80/80型物料提升機，由合肥永騰機械制造有限公司生產(chǎn)，于2017年6月25日出廠，合格證編號ZD170625A,有效使用期至2022年6月25日，目前在有效使用期內(nèi)。該塔機經(jīng)江蘇永安建工機械檢測有限公司檢驗合格，檢測日期為2018年6月16日，檢測有效期為一年。

該物料提升機于2018年6月由安徽省春風建筑設備租賃有限公司出租給通州建總集團有限公司的。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急救援情況

中梁壹號院北院11#樓物料提升機達施工拆除節(jié)點后，通州建總集團有限公司項目部于2019年4月14日向蚌埠市建設工程安全監(jiān)督站申報拆除， 2019年4月22日獲蚌埠市建設工程安全監(jiān)督站審批通過后，通州建總集團有限公司項目部通知安徽省春風建筑設備租賃有限公司安排安裝工人拆除。2019年4月22日晚7點左右，安徽省春風建筑設備租賃有限公司王松打電話給該公司倉庫管理員張曉勇，讓其安排3名工人次日前往中梁壹號院北院11號樓一單元拆除北墻外側(cè)物料提升機。張曉勇接到電話通知后，在微信群通知張明喜、吳洪星、錢長友次日早7點左右在位于李樓鄉(xiāng)下王村的倉庫（春風公司倉庫）集合。3名作業(yè)人員于2019年4月23日上午9點多來到工地，和施工方安全員任國新通過電話取得聯(lián)系。電話中，任國新說他在外面，派人送對講機，一會他就回來。9時40多，3名拆除人員直接到達拆除現(xiàn)場，施工方安全員任國新到現(xiàn)場后，講了一些注意事項便離開。吳洪星和錢長友將物料提升機外圍拆除后（包括籠子里的視頻線和鐵鏈），張明喜到導軌架頂部平臺后，將隨手在工地找到的一根方木（強度、規(guī)格均不符合要求）放在對重塊下方標準節(jié)內(nèi)的橫稱上，作為對重的下墜止擋裝置。隨后，張明喜在導軌架頂部通過喊話的形式告知錢長友可以開始拆除物料提升機籠頂（此時吊籠在標準節(jié)最下端、位于地面，對重在標準節(jié)頂部最高處）固定鋼絲繩（3根平行鋼絲，每個鋼絲繩由3個繩卡固定）卡扣作業(yè)了。隨后錢長友使用攜帶的電動扳手進行拆除作業(yè)，在拆除第一根和第二根鋼絲繩固定卡扣時未見異常。當在拆第三根鋼絲繩卡扣時，由于使用的是電動扳手，拆除節(jié)奏控制不規(guī)范，動作、速度較快，使鋼絲繩卡扣瞬間失去預緊力，此時鋼絲繩與吊籠之間沒有可靠固定、鋼絲繩張緊力消失，曳引機失去曳引力，即曳引機失去對對重塊的約束力，此時對重塊處于無約束的自由下墜狀態(tài)。由于對重塊與下方止擋裝置（方木）有一定的空隙，對重塊帶著鋼絲繩迅速自由落體下墜，當下墜砸到止擋裝置（方木）上時發(fā)生彈跳并與止擋裝置（方木）在極短時間內(nèi)連續(xù)發(fā)生3次碰撞，并在第3次碰撞后，砸斷了方木、止擋失效，失去止擋作用，此后對重塊繼續(xù)在標準節(jié)內(nèi)做自由落體運動。在對重塊下墜的過程中，由于對重塊與吊籠連接的鋼絲繩固定在對重塊上，隨著對重的下墜速度的增大，鋼絲繩從吊籠頂部固定鋼絲繩的卡槽里迅速抽出并向周圍抽打，錢長友下意識躲避鋼絲繩抽打時，頭部不慎進入標準節(jié)內(nèi)（與對重的下墜軌跡重合）被下墜的對重塊擊中頭、當場死亡。隨后張明喜立即下來，看見錢長友躺在籠頂，趕緊向王松（老板）電話報告，同時叫吳洪星通知任國新（施工方安全員）并撥打了120。施工方立即啟動應急預案，及時趕到現(xiàn)場處理，保護現(xiàn)場，并向主管部門市建管局報告。120到場查看后，表示當事人已經(jīng)死亡。同時，禹會區(qū)公安分局趕到現(xiàn)場。10時50分左右，區(qū)應急管理局接到區(qū)公安分局指揮中心電話通知后，立即向區(qū)政府、市應急局報告、并通報區(qū)住建交通局相關負責人，同時趕往事發(fā)現(xiàn)場。區(qū)政府主要領導、區(qū)住建交通局相關部門負責人接到事故報告后第一時間趕到事故現(xiàn)場進行處置。

 三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)技術專家組現(xiàn)場勘查、查閱技術資料、技術分析認定：

1、錢長友無證違章作業(yè)，安全能力和技能不足是事故發(fā)生的直接原因。錢長友在物料提升機吊籠頂部拆除鋼絲繩固定卡扣時，未按照操作規(guī)程進行作業(yè)，拆除承重鋼絲繩固定卡扣過快，導致對重塊未能按要求緩慢下降、落在阻擋裝置上，而是砸在阻擋裝置上，導至阻擋裝置被砸斷、對重塊向下做重力加速度運動。錢長友安全意識薄弱，未做好拆除承重鋼絲繩固定卡扣時的安全防范措施。在拆除作業(yè)時沒有考慮到可能存在的安全風險，在頭部躲避反抽的鋼絲繩終端時，頭部進入標準節(jié)內(nèi)與對重的下墜軌跡發(fā)生交集，被對重塊砸中頭部，導至當場死亡。

2、阻擋裝置的選取不規(guī)范。阻擋對重塊的裝置（方木）規(guī)格及其強度（有內(nèi)損）均不符合要求，導致阻擋對重塊的裝置（方木）被砸斷、無法阻止下墜的對重塊繼續(xù)下墜，對重塊持續(xù)做自由落體運動。

（二）間接原因

1、安徽省春風建筑設備租賃有限公司安全生產(chǎn)主體責任未落實。安排3名農(nóng)民工拆除物料提升機時，未對從業(yè)人員是否有資質(zhì)進行把關、未對從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)技能培訓和教育，至使3名未取得特種作業(yè)操作證書的人員違章上崗。安排錢長友（死者）、張明喜和吳洪星3人沒有《特種設備安裝（拆除）資格證書》的人員從事特種作業(yè)，屬于違章指揮。是這起事故的主要間接原因之一。

2、施工單位通州建總集團有限公司沒有認真履行項目總承包安全管理責任。沒有對進場拆除物料提升機人員資質(zhì)進行查驗，未履行《物料提升機安裝、拆卸施工安全協(xié)議書》規(guī)定的義務、沒有派專人現(xiàn)場監(jiān)護，拆除現(xiàn)場安全管理缺失。施工方工地安全員與現(xiàn)場拆除工作人員之間未做完整的安全技術交底。是這起事故的主要間接原因之二。

3、監(jiān)理單位浙江明康工程咨詢有限公司沒有對施工工地特殊危險作業(yè)安全實施有效的安全監(jiān)管，沒有審查進場拆除作業(yè)人員的資質(zhì)，對拆除作業(yè)沒有安全技術措施或?qū)ｍ検┕し桨甘Р欤O(jiān)理方未嚴格履行監(jiān)理職責。是這起事故的次要間接原因。

（三）事故性質(zhì)認定

經(jīng)調(diào)查認定，中梁壹號院“2019.4.23”起重傷害事故是一起一般建筑施工生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）錢長友（死者）沒有經(jīng)過特種作業(yè)安全培訓、沒有取得特種作業(yè)操作資格證書，屬于因無證違章操作，對事故負有直接責任，鑒于在事故中已經(jīng)死亡，免于追責。

（二）安徽省春風建筑設備租賃有限公司，安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全意識淡薄，安全管理和安全教育培訓不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十五條、第四十一條之規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規(guī)定，建議給予安徽省春風建筑設備租賃有限公司處以30萬元罰款并責令改正的行政處罰。

1、張春風，安徽省春風建筑設備租賃有限公司法人，履行安全生產(chǎn)管理責任不到位，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五款之規(guī)定，對事故負有直接領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規(guī)定，建議給予張春風處以2018年年收入30%罰款的行政處罰。

2、王松，安徽省春風建筑設備租賃有限公司將建筑設備出租給中糧壹號院北院項目的出租方負責人，將物料提升機拆卸工作交給未取得特種作業(yè)證人員，對事故負有一定責任，且對員工的安全教育培訓不到位，建議責令安徽省春風建筑設備租賃有限公司依據(jù)公司相關制度對王松進行處理，并將處理結果報蚌埠市禹會區(qū)應急管理局備案。

（三）通州建總集團有限公司，對承包商安全管理責任不落實，未嚴格落實對進場施工單位和進場施工人員的安全管理；對本單位員工安全管理和教育培訓不到位，未對進場拆除人員進行證件審查和安全技術交底，未對外包拆除施工作業(yè)現(xiàn)場實施安全管理。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十二條、第二十五條、第四十條之規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款的規(guī)定，建議給予通州建總集團有限公司處以25萬元罰款并責令改正的行政處罰。

1、張育新，通州建總集團有限公司中糧壹號院北院項目經(jīng)理，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一、三、五、七款的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規(guī)定，建議給予張育新處以2018年年收入30%罰款的行政處罰。

2、吳榮飛，通州建總集團有限公司中糧壹號院北院項目現(xiàn)場執(zhí)行經(jīng)理；任國新，通州建總集團有限公司中糧壹號院北院項目安全員，未能認真履行各自安全職責，建議責令通州建總集團有限公司依據(jù)公司相關制度對吳榮飛和任國新進行處理，并將處理結果報蚌埠市禹會區(qū)應急管理局備案。

（四）浙江明康工程咨詢有限公司，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款建議給予浙江明康工程咨詢有限公司處以25萬元罰款并責令改正的行政處罰。

王新元，浙江明康工程咨詢有限公司中糧壹號院北院項目監(jiān)理負責人，未嚴格履行旁站及監(jiān)管職責，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款的規(guī)定，建議給予王新元處以2018年年收入30%罰款的行政處罰。

五、事故防范措施

（一）落實安全生產(chǎn)責任制。施工、監(jiān)理和建設單位要認真貫徹落實《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，切實落實安全生產(chǎn)主體責任，加強施工現(xiàn)場安全管理，健全規(guī)章制度，層層落實安全生產(chǎn)責任，加大隱患排查力度，消除安全管理盲區(qū)和死角，切實提高各方安全生產(chǎn)管理水平。

（二）嚴格把好安全培訓關口。加強對各類人員的安全教育培訓力度，切實提高作業(yè)人員的安全意識和安全技能，強化監(jiān)測監(jiān)控和巡檢工作。加強施工現(xiàn)場的組織管理，提高標準化作業(yè)水平，落實技術交底制度，制定并落實安全保障措施，確保安全施工。

（三）施工單位要加強施工現(xiàn)場安全管理工作。對施工過程中的重點部位和重點環(huán)節(jié)要加強巡查、巡檢，切實加強現(xiàn)場監(jiān)控和技術指導，對危險性較大的施工工程要實行旁站式監(jiān)管，建立完善切實可行的安全管理制度并督促落實，使項目各個工序、各項措施嚴格按照設計和規(guī)范、規(guī)程、標準的要求進行施工，確保施工安全。

（四）行業(yè)監(jiān)管部門要加強對建筑施工安全監(jiān)管。堅決查處安全管理制度不落實、違章指揮、違章操作、違反勞動紀律等違規(guī)違章行為。