廣東肇慶高要2X400MW天然氣熱電冷聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目(以下簡稱高要項(xiàng)目）#1標(biāo)段工程由山東電力某工程公司（以下簡稱施工單位）承建，廣東某項(xiàng)目管理有限公司（以下簡稱監(jiān)理公司）負(fù)責(zé)施工監(jiān)理。2018年1月13日，施工單位高要項(xiàng)目部施工人員在進(jìn)行高備變吊裝就位作業(yè)過程中，發(fā)生履帶吊塔臂斷裂墜落，造成人身傷亡事故，其中1人重傷（后經(jīng)搶救無效死亡），2人輕微擦傷。事故詳細(xì)情況正在調(diào)查中，簡要情況如下：

一、事故經(jīng)過：

2018年1月13日，天氣晴，東北風(fēng)二級，溫度23°/14°。上午8時(shí)左右高備變運(yùn)輸車輛開至主廠房A列外道路待卸車位置。

9時(shí)至9時(shí)30分在吊裝現(xiàn)場進(jìn)行了書面安全和技術(shù)交底，并履行書面簽字手續(xù)（參加人員有施工負(fù)責(zé)人王某；技術(shù)專工康某某、魏某某；安全專工張某某、姜某某；起重指揮成某某；操作司機(jī)許某某、王某某等），對無關(guān)人員進(jìn)行清場，運(yùn)輸車輛所占道路東西兩側(cè)及吊裝區(qū)域外圍進(jìn)行警戒隔離、吊車各工況檢查等各項(xiàng)施工準(zhǔn)備工作。

9時(shí)30分吊裝機(jī)械（履帶式起重機(jī)，型號QUY260，以下簡稱履帶吊）將高備變吊起后向右轉(zhuǎn)至高備變基礎(chǔ)西南角，運(yùn)輸車輛駛離吊裝區(qū)域，監(jiān)護(hù)人張某某監(jiān)督成某某將警戒隔離區(qū)轉(zhuǎn)移至A列外主干道以北作業(yè)區(qū)域。因受防火墻腳手架影響，履帶吊不能直接將高備變就位。

10時(shí)10分左右起重指揮人員成某某指揮操作司機(jī)許某某將高備變臨時(shí)落地（放松吊索），向后調(diào)整吊車位置后調(diào)整副臂角度。

10時(shí)20分高備變再次吊起離地約20厘米，在準(zhǔn)備調(diào)整高備變就位方向時(shí)，履帶吊副臂突然折斷，造成在吊車左后方約10余米處旁站的監(jiān)理公司安全工程師于某某（死者）被擊成重傷，施工單位婁某某、李某某（在吊裝區(qū)域外A列外道路通行）腿部被碎片輕微擦傷。

10時(shí)22分現(xiàn)場啟動事故應(yīng)急預(yù)案，立即撥打120并迅速組織搶救受傷人員。

11時(shí)03分將于某某送到金利鎮(zhèn)衛(wèi)生院搶救，婁某某、李某某送往三水醫(yī)院救治。

11時(shí)30分于某某（死者）經(jīng)搶救無效死亡，婁某某、李某某留院繼續(xù)觀察。

現(xiàn)場對高備變外觀檢查，高備變上油箱鐘罩頂部被吊鉤砸中，頂部凹陷約5cm，內(nèi)部線圈和鐵芯損傷情況需進(jìn)行相關(guān)試驗(yàn)及廠家檢查后確定。

二、事故原因初步分析：

經(jīng)現(xiàn)場復(fù)核，施工單位私自變更吊車工況，將吊車作業(yè)半徑由14m變化為19.6m，導(dǎo)致吊車過載作業(yè)，發(fā)生副臂斷裂墜落，造成人員傷亡事故的發(fā)生。

三、暴露問題：

1、施工人員安全意識淡薄，未按已批準(zhǔn)的《高備變、廠變卸車就位工程施工方案》進(jìn)行作業(yè)，現(xiàn)場條件發(fā)生變化后，未能及時(shí)采取相應(yīng)措施，繼續(xù)強(qiáng)行施工，嚴(yán)重違章作業(yè)。

2、施工單位《高備變、廠變卸車就位工程施工方案》不詳細(xì)，不符合現(xiàn)場實(shí)際情況，同時(shí)未對施工方案的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對作業(yè)現(xiàn)場疏于管理，未對施工人員嚴(yán)重違章作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督和管控。

3、監(jiān)理單位未及時(shí)發(fā)現(xiàn)施工單位私自改變施工方案作業(yè)，未發(fā)現(xiàn)并制止施工人員嚴(yán)重違章施工，沒有盡到現(xiàn)場監(jiān)管職責(zé)。

4、高要項(xiàng)目公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對施工單位、監(jiān)理單位管理不到位，未對嚴(yán)重違章施工作業(yè)進(jìn)行及時(shí)制止。

四、已采取的措施：

1、2018年1月13日15時(shí)31分廣東分公司（以下簡稱分公司）下發(fā)停工令，責(zé)令高要項(xiàng)目施工現(xiàn)場全面停工整改。整改合格后，向分公司提交《復(fù)工申請》，經(jīng)同意后方可復(fù)工；同時(shí)要求分公司所屬各單位施工及檢修現(xiàn)場立即停工開展專項(xiàng)檢查。

2、分公司成立事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)事故調(diào)查、現(xiàn)場安全監(jiān)督、事故善后處理、對外接待四個(gè)工作組，按照國家和集團(tuán)公司關(guān)于安全生產(chǎn)事故管理工作的法律、法規(guī)、制度要求，指揮開展事故調(diào)查、善后處理及保險(xiǎn)理賠工作。

3、下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基建項(xiàng)目安全管理的通知》，要求所屬各項(xiàng)目單位立即全面開展施工現(xiàn)場安全大檢查，加強(qiáng)施工現(xiàn)場起吊作業(yè)、高空作業(yè)等高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)過程管控和監(jiān)督管理等七項(xiàng)工作。

4、分公司已下發(fā)通知，15日下午召開公司系統(tǒng)“安全生產(chǎn)緊急視頻會”，通報(bào)“1.13”事故初步調(diào)查情況，進(jìn)一步全面部署近期安全生產(chǎn)工作，主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)將分別帶隊(duì)到所屬企業(yè)對生產(chǎn)、基建工地進(jìn)行專項(xiàng)檢查，查找問題，現(xiàn)場整改，審查復(fù)工措施，確保安全生產(chǎn)。

5、督促施工單位限期編制履帶吊加固、拆除方案，經(jīng)高要項(xiàng)目公司審批并報(bào)地方政府安監(jiān)部門備案后組織實(shí)施，確保不發(fā)生次生事故。