2022年10月17日10時左右，在寶山區(qū)飛云路28號上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰緝?nèi)發(fā)生一起起重傷害事故，導致1名工人死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）《上海市安全生產(chǎn)條例》和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定，成立了由寶山區(qū)應(yīng)急管理局、寶山區(qū)公安分局、寶山區(qū)總工會、羅涇鎮(zhèn)人民政府等單位組成的事故調(diào)查組?，F(xiàn)將事故調(diào)查、分析等情況報告如下：

    一、事故基本情況

（一）事故相關(guān)單位情況

1.事故發(fā)生單位：上海善鋁環(huán)?？萍?/span>有限公司

上海善鋁環(huán)?？萍?/span>有限公司成立于2016年7月13日；企業(yè)類型：有限責任公司（國內(nèi)合資）；法定代表人：向陽；住所：上海市寶山區(qū)滬樊路53號8幢；經(jīng)營期限：2016年7月13日至2026年7月12日；統(tǒng)一社會信用代碼：91310113MA1GKNQE5N; 證照編號：13000000201607130588；經(jīng)營范圍：從事環(huán)保、機電、電子、化工技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)；環(huán)保設(shè)備、機電設(shè)備、化工設(shè)備、自動化控制系統(tǒng)設(shè)備、電子設(shè)備、五金交電、儀器儀表、潤滑油、化妝品、化工產(chǎn)品（除危險化學品、監(jiān)控化學品、煙花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化學品）銷售?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動】

2.廠房出租單位：上海善是科技有限公司

上海善是科技有限公司成立于2005年9月26日；企業(yè)類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：許芳；住所：上海市寶山區(qū)滬太路8885號6幢B3103室；經(jīng)營期限：2005年9月26日至2045年9月25日；統(tǒng)一社會信用代碼：913101147811085587; 經(jīng)營范圍：一般項目：技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣；化工產(chǎn)品銷售（不含許可類化工產(chǎn)品）；耐火材料銷售；電子產(chǎn)品銷售；五金產(chǎn)品零售；儀器儀表銷售；潤滑油銷售；化妝品銷售；工業(yè)自動控制系統(tǒng)裝置銷售；電子、機械設(shè)備維護（不含特種設(shè)備）；工業(yè)工程設(shè)計服務(wù)；普通機械設(shè)備安裝服務(wù)；信息系統(tǒng)集成服務(wù)；貨物進出口；技術(shù)進出口（除依法經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）

3.勞務(wù)派遣單位：上海檜晶企業(yè)發(fā)展有限公司

上海檜晶企業(yè)發(fā)展有限公司成立于2022年3月21日；企業(yè)類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：陳勝；住所：上海市寶山區(qū)地杰路58號1幢1層A區(qū)062室；營業(yè)期限：2022年3月21日至2042年3月20日；統(tǒng)一社會信用代碼：91310113MA7KL7HMXQ; 證照編號：13000000202203210482；經(jīng)營范圍：許可項目：勞務(wù)派遣服務(wù)；建設(shè)工程施工；建筑勞務(wù)分包。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準文件或許可證件為準）

一般項目：人力資源服務(wù)（不含職業(yè)中介活動、勞務(wù)派遣服務(wù)）；企業(yè)管理；物業(yè)管理；信息咨詢服務(wù)（不含許可類信息咨詢服務(wù)）；普通貨物倉儲服務(wù)（不含危險化學品等需許可審批的項目）；生產(chǎn)線管理服務(wù)；家政服務(wù)；裝卸搬運；包裝服務(wù)；園林綠化工程施工；供應(yīng)鏈管理服務(wù)；小微型客車租賃經(jīng)營服務(wù)；停車場服務(wù)。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）

（二）廠房租賃關(guān)系

2022年9月20日，上海善是科技有限公司與其全資子公司上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰竞炗喿赓U協(xié)議，上海善是科技有限公司將上述廠房租賃給上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰?，租金按照1.35元/平/天計算，租期自2022年10月25日起至2027年10月25日止。

（三）勞務(wù)外包及用工關(guān)系

2021年5月18日，上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰竞蜕虾１娭逼髽I(yè)服務(wù)外包中心簽訂外包服務(wù)合同，由上海眾直企業(yè)服務(wù)外包中心派遣工人前往上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰竟ぷ?，相關(guān)工人與上海眾直企業(yè)服務(wù)外包中心簽訂勞動合同，外包服務(wù)合同期限自從2021年5月18日起至2022年5月17日止，在雙方無異議的情況下自動延長一年。

上海眾直企業(yè)服務(wù)外包中心法人陳勝在與上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰竞炗喭獍?wù)合同后，用自己名下另一家公司：上海檜晶企業(yè)發(fā)展有限公司與工人簽訂勞動合同，并將工人派遣至上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰荆w云路28號）工作。

（四）企業(yè)生產(chǎn)情況

上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰局饕a(chǎn)全自動一次、二次鋁灰處理設(shè)備及除塵器，現(xiàn)有員工70人，年產(chǎn)鋁灰處理設(shè)備60臺、除塵器30臺。飛云路28號新租賃廠房目前有員工15人，主要從事二次鋁灰無害化處理設(shè)備的生產(chǎn)工作。

（五）涉事設(shè)備情況

2號廠房內(nèi)設(shè)有兩臺橋式起重機，由衛(wèi)華集團有限公司生產(chǎn)制造，使用單位為上海金漾電氣自動化有限公司使用，廠房租賃協(xié)議約定交由上海善是科技有限公司使用，后上海善是科技有限公司將設(shè)備再隨租賃協(xié)議交由上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰臼褂谩膳_橋式起重機均為電動單梁起重機，設(shè)備型號為LD100t-22.5mA4，其中涉事起重機使用登記證編號為重滬BS8451，最大起重量為5噸，跨度為22.5米，由上海市寶山區(qū)特種設(shè)備監(jiān)督檢驗所于2021年12月28日檢驗合格，并出具檢驗報告，下次檢驗日期為2023年12月，報告編號為QD2021-02750-12。

涉事掛鉤為兩個L型起重用鉗，最大起重量為1噸。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況

2022年10月19日11時，區(qū)應(yīng)急局接羅涇鎮(zhèn)應(yīng)急管理中心事故信息報告：2022年10月17日，位于寶山區(qū)飛云路28號上海善鋁環(huán)保科技有限公司內(nèi)發(fā)生一起起重傷害事故。接報后，我局立即啟動應(yīng)急響應(yīng)，會同區(qū)公安分局、羅涇鎮(zhèn)人民政府趕赴現(xiàn)場進行處置。

2022年10月17日上午，位于飛云路28號上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰緝?nèi)，現(xiàn)場負責人鄭某某根據(jù)廠長郭某的要求，安排工人韋某某、黃某某為未加工完成的一臺鋁灰處理設(shè)備底座找平，韋某某把吊在行車上的兩個掛鉤（L型起重用鉗）抵在底座H型鋼同側(cè)的上翼板下緣，站在掛鉤處正前方，使用地操遙控器操作行車，依靠吊鉤末端與H型鋼翼板之間的摩擦力將底座一側(cè)抬起，再將小鋼片墊在四方形底座的角上，通過不斷嘗試使底座處于水平狀態(tài)。當日10時左右，韋某某在起吊底座過程中，其中一個掛鉤脫落彈出，擊中韋某某面部。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員撥打了120急救電話，救護車將韋某某送至羅店醫(yī)院搶救，后轉(zhuǎn)至寶鋼醫(yī)院，2022年10月18日11時35分，韋某某經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰疚窗凑铡栋踩a(chǎn)法》第八十三條的相關(guān)規(guī)定及時向當?shù)刎撚邪踩a(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門匯報。

三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

事故造成1人死亡。死者：韋某某，男，云南省文山壯族苗族自治州人，系上海善鋁環(huán)保科技有限公司工人。

   （二）事故直接經(jīng)濟損失

 事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣162萬元。

四、事故現(xiàn)場勘查情況

事故發(fā)生在寶山區(qū)羅涇鎮(zhèn)飛云路28號。2022年10月17日10時左右，上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰竟と?/span>韋某某使用吊索具掛鉤（L型起重用鉗）在回轉(zhuǎn)爐底座鋼結(jié)構(gòu)上，遙控操作行車起吊，欲在底座下塞入鋼板墊片。在起吊過程中，吊索具掛鉤脫鉤并擊中韋某某面部。事故現(xiàn)場有兩臺卷揚機式行車，事故行車上掛有兩條鐵鏈，鐵鏈下端各掛有一個掛鉤，事故現(xiàn)場有未加工完成的回轉(zhuǎn)爐底座一臺，底座下塞有鋼質(zhì)墊片，底座周圍留有工人韋某某使用的機械工具、行車遙控器、鋼質(zhì)墊片、手套、口罩、安全帽，口罩上沾有血跡。

五、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

（一）直接原因

上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰?/span>工人韋某某在進行起吊作業(yè)時使用不契合工況的掛鉤，導致在起吊過程中吊鉤與回轉(zhuǎn)爐底座間產(chǎn)生滑動，進而脫落彈出并擊中韋某某面部，導致其死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰?/span>工人韋某某，未經(jīng)地操作業(yè)人員培訓，對起吊作業(yè)操作規(guī)范掌握不足，起吊作業(yè)時站位不當，安全防范意識不強，未正確辨識使用不契合工況的掛鉤起吊底座的安全隱患。

2.上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰粳F(xiàn)場負責人鄭某某，安排韋某某從事墊平底座工作時，未對起吊現(xiàn)場進行安全監(jiān)護和檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止工人的危險操作行為。

3.上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰緩S長郭某，未對起吊底座的操作要求和安全風險進行安全教育和交底，未針對行車操作開展業(yè)務(wù)培訓。

4.上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰痉ǘù砣讼蜿?/span>，未嚴格落實、執(zhí)行企業(yè)安全管理制度、完善企業(yè)管理規(guī)范，日常安全管理不嚴，未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，未及時向安全生產(chǎn)監(jiān)管部門上報事故。

5.上海善鋁環(huán)保科技有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不夠，未嚴格落實、執(zhí)行企業(yè)安全管理制度、完善企業(yè)管理規(guī)范，安全生產(chǎn)管理不嚴，對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場督促檢查不力，未及時發(fā)現(xiàn)和制止工人危險作業(yè)行為。

（三）事故性質(zhì)

    綜合上述分析，上海善鋁環(huán)保科技有限公司“10·17”起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任的認定和處理建議

   （一）對事故責任者的責任認定和處理意見

1.上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰?/span>工人韋某某，未經(jīng)地操作業(yè)人員培訓，對起吊作業(yè)操作規(guī)范掌握不足，起吊作業(yè)時站位不當，安全防范意識不強，未正確辨識使用不契合工況的掛鉤起吊底座的安全隱患，對事故發(fā)生負有責任，因其在事故中已死亡，故不予追究。

2.上海善鋁環(huán)保科技有限公司現(xiàn)場負責人鄭某某，安排韋某某從事墊平底座工作時，未對起吊現(xiàn)場進行安全監(jiān)護和檢查，未及時發(fā)現(xiàn)并制止工人的危險操作行為，對事故發(fā)生負有責任，建議上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰?/span>根據(jù)企業(yè)相關(guān)規(guī)定給予其相應(yīng)處理。

3.上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰緩S長郭某，未對起吊底座的操作要求和安全風險進行安全教育和交底，未針對行車操作開展業(yè)務(wù)培訓，對事故發(fā)生負有管理責任，建議寶山區(qū)應(yīng)急管理局依法給予其行政處罰。

4.上海善鋁環(huán)保科技有限公司法定代表人向陽，未嚴格落實、執(zhí)行企業(yè)安全管理制度、完善企業(yè)管理規(guī)范，日常安全管理不嚴，未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，未及時向安全生產(chǎn)監(jiān)管部門上報事故，對事故發(fā)生負有管理責任，建議寶山區(qū)應(yīng)急管理局依法給予其行政處罰。

5.上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰?/span>、上海檜晶企業(yè)發(fā)展有限公司應(yīng)依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定，對涉及本起事故的其他相關(guān)人員給予相應(yīng)的處理，處理結(jié)果書面上報寶山區(qū)應(yīng)急管理局。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理意見

上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰?/span>安全生產(chǎn)主體責任落實不夠，未嚴格落實、執(zhí)行企業(yè)安全管理制度、完善企業(yè)管理規(guī)范，安全生產(chǎn)管理不嚴，對生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場督促檢查不力，未及時發(fā)現(xiàn)和制止工人危險作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有責任，建議寶山區(qū)應(yīng)急管理局依法給予其行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1.上海善鋁環(huán)保科技有限公司、上海檜晶企業(yè)發(fā)展有限公司應(yīng)按照“四不放過”的要求，召開事故專題會議，通報事故情況，舉一反三，深刻吸取事故教訓，認真分析事故原因，針對事故中暴露出的問題，切實采取整改措施，防范事故再次發(fā)生。

2.上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰?/span>應(yīng)加強隱患排查治理, 強化生產(chǎn)現(xiàn)場的安全管理，落實全員安全生產(chǎn)責任制，落實對現(xiàn)場工人的專業(yè)技能培訓和安全交底，落實生產(chǎn)工具和勞保設(shè)備的投入與使用。

3.上海檜晶企業(yè)發(fā)展有限公司應(yīng)加強對工人的安全教育，提升工人的安全辨識意識和防范意識。

4.屬地人民政府應(yīng)進一步加強對轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位、作業(yè)場所的安全監(jiān)管，督促企業(yè)依法落實安全生產(chǎn)主體責任，落實安全及整治措施，確保生產(chǎn)安全。

上海善鋁環(huán)?？萍加邢薰?/span>“10·17”起重傷害事故調(diào)查組

2022年12月12日