上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司“2022.7.28”一般起重機(jī)械擠壓事故調(diào)查報(bào)告
2022年7月28日16時(shí)17分許,上海市閔行區(qū)吳涇鎮(zhèn)澄江路5號(hào)發(fā)生一起起重機(jī)械擠壓事故,造成1人死亡。
事故發(fā)生后,根據(jù)《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》、《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》和《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,區(qū)市場監(jiān)督管理局會(huì)同區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)組成事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證等工作,現(xiàn)已查明事故原因,認(rèn)定事故性質(zhì)及責(zé)任,并提出對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議與防范整改建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該事故系特種設(shè)備一般責(zé)任事故,主要調(diào)查情況如下:
一、事故基本情況表
事故發(fā)生單位 | 上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司 | ||
事故發(fā)生單位地址 | 上海市崇明區(qū)崇明工業(yè)園區(qū)秀山路68號(hào) | ||
法定代表人 (主要負(fù)責(zé)人) | 王???/span> | 安全(質(zhì)量) 管理負(fù)責(zé)人 | 何建平 |
單位性質(zhì) | 有限責(zé)任公司(中外合資) | 所屬行業(yè) | 3021 水泥制品制造 |
單位類別 | 特種設(shè)備使用 | 統(tǒng)一社會(huì)信用碼 | 91310230774757074A |
作業(yè)人員數(shù)量 | 20 | 持證人員數(shù)量 | 3 |
設(shè)備種類 | 起重機(jī)械 | 設(shè)備類別 | 門式起重機(jī) |
設(shè)備品種(名稱) | 通用門式起重機(jī) | 設(shè)備代碼 | 42103101122012050002 |
產(chǎn)品編號(hào) | 12-C-27 | 制造日期 | 2012年3月 |
設(shè)備用途 | 生產(chǎn)租賃 | 施工日期 | —— |
投用運(yùn)行日期 | 2012年5月 | 使用登記日期 | 2012年5月 |
使用登記證編號(hào) | 起21滬L0039(12) | 檢驗(yàn)類別 | 定期檢驗(yàn) |
檢驗(yàn)日期 | 2022年7月1日 | 檢驗(yàn)結(jié)論意見 | 合格 |
事故發(fā)生時(shí)間 | 2022年07月28日16時(shí)17分 | ||
事故特征 | 擠壓 | ||
事故發(fā)生地點(diǎn) | 上海市閔行區(qū)吳涇鎮(zhèn)澄江路5號(hào) | ||
事故等級 | 一般事故 | 事故性質(zhì) | 責(zé)任事故 |
損壞程度 | 一般損壞 | 事故直接原因 | 違章作業(yè) |
事故主要原因 | 違章作業(yè) | 直接經(jīng)濟(jì)損失 | 172.1萬 |
死亡人數(shù) | 1 | 受傷人數(shù) | 0 |
負(fù)責(zé)組織事故 調(diào)查部門 | 上海市閔行區(qū)市場監(jiān)督管理局 | ||
技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu) | ———— | ||
損失評估機(jī)構(gòu) | ———— |
二、事故發(fā)生單位及設(shè)備概況
(一)事故發(fā)生單位概況
上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司,企業(yè)類型為有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),于2005年4月28日成立,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為91310230774757074A,登記住所為上海市崇明區(qū)崇明工業(yè)園區(qū)秀山路68號(hào),注冊資本為230萬人民幣,營業(yè)執(zhí)照經(jīng)營范圍為建筑勞務(wù)分包。2022年2月19日,該企業(yè)與上海城建預(yù)制構(gòu)件有限公司簽訂《場地租賃協(xié)議》及《安全生產(chǎn)協(xié)議》,約定上海城建預(yù)制構(gòu)件有限公司(甲方)提供澄江路5號(hào)項(xiàng)目的場地與設(shè)備,由上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司(乙方)進(jìn)行管節(jié)預(yù)制構(gòu)件生產(chǎn)(包括但不限于甲方項(xiàng)目),并負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理。該項(xiàng)目涉及場地面積16300平方米,特種設(shè)備9臺(tái),其中橋式起重機(jī)4臺(tái),門式起重機(jī)5臺(tái),上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司在澄江路5號(hào)項(xiàng)目工作人員共20名,其中特種設(shè)備作業(yè)人員4名。
(二)發(fā)生事故設(shè)備的概況
事故設(shè)備名稱:通用門式起重機(jī)
設(shè)備類別:門式起重機(jī)
設(shè)備制造單位:上海豪力起重機(jī)械有限公司
型號(hào):MG 50/10T 18m A5
注冊代碼:42103101122012050002
使用登記證編號(hào):起21滬L0039(12)
產(chǎn)品編號(hào):12-C-27
單位內(nèi)部編號(hào):3143-054
額定起重量:主鉤50t 副鉤10t
起升高度:主鉤10m 副鉤12m
起升速度:主鉤6.2m/min 副鉤12.6m/min
運(yùn)行速度:大車30.0 m/min 小車39.0 m/min
制造日期:2012年3月
注冊登記日期:2012年5月
產(chǎn)權(quán)單位:上海城建預(yù)制構(gòu)件有限公司
使用單位:上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司
檢驗(yàn)情況:2022年7月1日上海市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)技術(shù)研究院檢驗(yàn)判定合格,下次檢驗(yàn)日期2024年4月。
操作方式:駕駛室
(三)其它與事故相關(guān)的情況
上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司租賃的場地(圖1)為5號(hào)場地和6號(hào)場地,包括2個(gè)廠房和2個(gè)堆場,2個(gè)廠房分別做鋼套和鋼筋籠架,在5號(hào)場地東側(cè)進(jìn)行水泥澆筑成型,澆筑成型的預(yù)制構(gòu)件再堆放到5號(hào)場地西和6號(hào)場地。5號(hào)場地東的10噸門式起重機(jī)用于水泥拼模澆筑,5號(hào)場地西和6號(hào)場地西的2臺(tái)50噸的門式起重機(jī)用于搬運(yùn)澆筑成型的預(yù)制構(gòu)件。兩個(gè)場地之間有導(dǎo)軌式駁運(yùn)車,用于南北向物件搬運(yùn)。
圖1 上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司作業(yè)場地平面示意圖
三、事故發(fā)生過程及應(yīng)急救援情況
(一)事故發(fā)生過程及應(yīng)急救援情況
2022年7月28日下午,上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司的5名員工在澄江路5號(hào)的5號(hào)、6號(hào)堆場進(jìn)行水泥預(yù)制件(直徑4米,高2.5米,重27噸)的搬運(yùn)工作。事發(fā)時(shí),起重機(jī)司機(jī)楊向群、起重司索兼駁運(yùn)車司機(jī)楊少高、輔助工楊少伍等3人在5號(hào)場地,另2人在6號(hào)場地。15時(shí)16分駁運(yùn)車出現(xiàn)故障,楊少高找公司電工王劍排查后發(fā)現(xiàn)是駁運(yùn)車供電線路接觸不良,斷觸點(diǎn)位于5號(hào)場地駁運(yùn)車導(dǎo)軌與起重機(jī)導(dǎo)軌交叉口北側(cè)。楊少高用木方和石塊頂住接觸不良處,駁運(yùn)車故障排除,16時(shí)許場地恢復(fù)作業(yè)。
16時(shí)17分左右,楊少高將駁運(yùn)車從6號(hào)場地開回5號(hào)場地,在駁運(yùn)車停下后向楊向群揮手示意可以起吊,然后離開吊裝區(qū)域去查看駁運(yùn)車供電線路接觸不良處。楊向群收到指令后起吊水泥預(yù)制件往駁運(yùn)車方向運(yùn)行,當(dāng)預(yù)制件靠近駁運(yùn)車時(shí),楊少伍從北側(cè)上前轉(zhuǎn)動(dòng)預(yù)制件調(diào)整吊耳位置。在楊少伍移位至水泥預(yù)制件南側(cè)時(shí),發(fā)現(xiàn)楊少高已經(jīng)被起重機(jī)北側(cè)大車減速箱擠壓倒地。
楊少伍立即揮手向楊向群發(fā)出停止和向東移動(dòng)起重機(jī)的指令。楊向群隨即停止起重機(jī)運(yùn)行,隨后又往東移動(dòng)起重機(jī),將預(yù)制件放回地面(圖2)。楊少伍撥打110,120,楊向群報(bào)告公司負(fù)責(zé)人。120救護(hù)車于16時(shí)30分抵達(dá),后將楊少高送至上海市閔行區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。醫(yī)院確認(rèn)楊少高來院已死亡,其體征為大腿根部、髖部、骨盆、下腹部開放性損傷。事故發(fā)生后,上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司積極對死者家屬進(jìn)行安撫、賠償,于7月30日達(dá)成賠償協(xié)議,7月31日完成善后處理。
圖2 事故經(jīng)過與現(xiàn)場示意圖
(二)事故相關(guān)人員基本情況
1.楊少高:男,52歲;身份證號(hào):320819########3114,上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司員工,工種為起重機(jī)械司索、焊接作業(yè)。持證項(xiàng)目:建筑起重司索信號(hào)工證書(有效期至2023年10月19日)。事故當(dāng)天楊少高是5號(hào)場地的起重司索人員。
2.楊向群:女,44歲;身份證號(hào):320823########5822,上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司員工,工種為起重機(jī)械司機(jī)。持證項(xiàng)目:特種設(shè)備作業(yè)人員證-橋門式起重機(jī)司機(jī)(證書有效期至2020-07-31)。事故當(dāng)天楊向群是發(fā)生事故的5號(hào)場地門式起重機(jī)司機(jī)。
3.楊少伍:男,46歲;身份證號(hào):320819########3117,上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司員工,工種為輔助工。事故當(dāng)天楊少伍是5號(hào)場地的作業(yè)輔助人員。
4. 何建平:男,54歲;身份證號(hào):320422########2819,上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司員工,澄江路5號(hào)租賃場地的項(xiàng)目經(jīng)理,負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的生產(chǎn)、發(fā)貨及安全管理工作。
四、人員傷亡、設(shè)備損壞和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
(一)傷亡情況
本事故致1人死亡,0人受傷。
死亡人員姓名:楊少高,男,52歲,身份證號(hào):320819########3114,根據(jù)上海市閔行區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》,“死者大腿根部、髖部、骨盆、下腹部開放性損傷,死因推斷為開放性骨盆骨折、開放性雙側(cè)動(dòng)靜脈毀損、雙側(cè)股骨骨折、會(huì)陰部毀損傷”。
(二)設(shè)備損壞情況
本事故未造成設(shè)備損壞。
(三)經(jīng)濟(jì)損失情況
經(jīng)調(diào)查,該事故直接經(jīng)濟(jì)損失總計(jì)人民幣172.1萬元,其中,人身傷亡后所支出的費(fèi)用42.1萬元,善后處理費(fèi)用130萬元,財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值0萬元。
五、事故原因及性質(zhì)
(一)調(diào)查情況
經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查詢問:
1.上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司建立了特種設(shè)備使用管理制度和操作規(guī)程,有對員工的安全教育培訓(xùn)記錄。發(fā)生事故的門式起重機(jī)已依法登記、檢驗(yàn)合格,并委托有資質(zhì)修理單位進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng),聲光報(bào)警裝置有效。
2.起重司索人員楊少高發(fā)出起吊指令后離開崗位去查看起重機(jī)導(dǎo)軌北側(cè)駁運(yùn)車供電線路斷觸點(diǎn),經(jīng)現(xiàn)場確認(rèn)該位置處于起重機(jī)司機(jī)視野盲區(qū)。楊少高死亡時(shí)姿態(tài)為頭朝西,腳朝東,結(jié)合擠壓創(chuàng)傷體征可以判定其當(dāng)時(shí)處于背對起重機(jī)的位置;該位置地面高度與起重機(jī)北側(cè)大車減速箱間隙約8厘米,引發(fā)嚴(yán)重的擠壓傷害。
3.起重機(jī)司機(jī)楊向群的作業(yè)人員證由公司統(tǒng)一保管,有效期至2020年7月31日,逾期后公司未安排復(fù)審,2021年楊向群因病離崗一年半。2022年6月復(fù)工復(fù)產(chǎn)后,由公司負(fù)責(zé)人何建平安排其上崗進(jìn)行起重作業(yè)。
(二)事故原因
(一)直接原因
楊少高作為起重司索人員,發(fā)出起吊指令后離開崗位,并停留在起重機(jī)北側(cè)大車減速箱運(yùn)行軌跡上,直接導(dǎo)致其被運(yùn)行中起重機(jī)減速箱擠壓致死。
(二)間接原因
上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司沒有嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任,現(xiàn)場管理不到位,制度執(zhí)行不嚴(yán);相關(guān)安全管理人員履職不到位,安全意識(shí)淡薄,安排證件逾期起重機(jī)司機(jī)上崗作業(yè)。
(三)主要原因
1.楊少高作為起重司索人員,違反公司《行車操作規(guī)程》第7條“大車軌道兩側(cè)除檢修外不準(zhǔn)行走”的規(guī)定。在發(fā)出起吊指令后離開崗位和吊裝區(qū)域,且在起重機(jī)大車減速箱運(yùn)行路線上停留,沒有撤離安全距離。
2.上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司特種設(shè)備安全管理責(zé)任落實(shí)不到位,安全制度執(zhí)行不力,對員工的安全教育不到位,致起重吊運(yùn)作業(yè)時(shí)出現(xiàn)起重機(jī)司索人員違章作業(yè)、在危險(xiǎn)區(qū)域停留的行為;違反《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十四條“特種設(shè)備安全管理人員、檢測人員和作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格,方可從事相關(guān)工作”的規(guī)定,安排證件逾期起重機(jī)司機(jī)上崗作業(yè)。
(四)次要原因
楊向群違反《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十四條“特種設(shè)備安全管理人員、檢測人員和作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格,方可從事相關(guān)工作”的規(guī)定,從事特種設(shè)備作業(yè)。
(五)事故性質(zhì)
根據(jù)《特種設(shè)備事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》第六條規(guī)定,事故調(diào)查組認(rèn)定,該事故是一起特種設(shè)備一般責(zé)任事故。
六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
(一)責(zé)任人員
1.楊少高,上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司作業(yè)現(xiàn)場起重司索人員,未履行特種設(shè)備作業(yè)人員崗位職責(zé),對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。因其在事故中已死亡,建議不予追究。
2.何建平,上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司安全管理負(fù)責(zé)人,未按 TSG 08-2017《特種設(shè)備使用管理規(guī)則》2.4.2.1的要求履行安全管理負(fù)責(zé)人職責(zé),未能確保本單位特種設(shè)備安全使用,安排證件逾期起重機(jī)司機(jī)上崗作業(yè),導(dǎo)致一人死亡,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議移交上海市公安局閔行分局追究其刑事責(zé)任。
3.楊向群,上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司起重機(jī)司機(jī),未持有效證件作業(yè),對事故發(fā)生負(fù)有次要責(zé)任,建議由上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司對其予以處分。
(二)責(zé)任單位
1.上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司,履行安全主體責(zé)任不到位,制度執(zhí)行不力,對員工的安全教育不到位,對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議由上海市閔行區(qū)市場監(jiān)督管理局對其依法進(jìn)行行政處罰。
2.上海城建預(yù)制構(gòu)件有限公司,違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條“生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,定期進(jìn)行安全檢查,發(fā)現(xiàn)安全問題的,應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改”的規(guī)定,對承租單位上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司的安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)、管理不到位,建議由相關(guān)部門進(jìn)行警示約談。
七、事故防范和整改措施建議
針對本起事故暴露出的安全問題,為深刻吸取事故教訓(xùn),舉一反三,進(jìn)一步督促落實(shí)特種設(shè)備安全責(zé)任,有效防范類似事故發(fā)生,提出如下措施建議:
1.認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任。上海鐔宇建筑勞務(wù)有限公司須按照安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”的要求,全面履行安全生產(chǎn)責(zé)任,全面排查企業(yè)安全管理存在的風(fēng)險(xiǎn)和隱患,開展自查自糾;強(qiáng)化起重機(jī)械安全操作監(jiān)督管理,進(jìn)一步細(xì)化作業(yè)現(xiàn)場吊裝風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別,對起重機(jī)械作業(yè)人員崗位職責(zé)、工作分工、站位及安全注意事項(xiàng)等進(jìn)行明確;加強(qiáng)對作業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育,規(guī)范從業(yè)人員的安全態(tài)度和安全行為,提高員工安全操作意識(shí)和水平,做好事故防范工作。
2.加強(qiáng)特種設(shè)備租賃管理。上海城建預(yù)制構(gòu)件有限公司應(yīng)加強(qiáng)對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,對區(qū)域內(nèi)的特種設(shè)備注冊登記、定期檢驗(yàn)、維護(hù)保養(yǎng)和相關(guān)作業(yè)人員的持證上崗、規(guī)范操作等開展定期安全檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)、消除安全隱患。
3.加大對安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)的宣傳力度。相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)安全宣傳教育,普及安全知識(shí),切實(shí)提高企業(yè)安全管理人員及從業(yè)人員的法制意識(shí),安全生產(chǎn)紅線意識(shí)和責(zé)任意識(shí),營造安全發(fā)展的氛圍。