2020年4月7日14時(shí)14分許，在西彭鎮(zhèn)云鼎棲山1號院（1-11#樓及車庫）項(xiàng)目內(nèi)，重慶宏宇建設(shè)工程（集團(tuán)）有限公司發(fā)生一起起重傷害一般事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失142萬元人民幣。

事故發(fā)生后，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》（以下簡稱《安全生產(chǎn)法》）和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，受重慶市九龍坡區(qū)人民政府委托，成立了由區(qū)應(yīng)急局任組長單位的重慶宏宇建設(shè)工程（集團(tuán)）有限公司“4.7”起重傷害一般事故調(diào)查組，區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、西彭鎮(zhèn)人民政府派員參加，全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。

調(diào)查組經(jīng)過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了防范和整改措施建議。

調(diào)查認(rèn)定本次事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、工程及事故相關(guān)單位概況

（一）工程概況。

工程名稱：云鼎棲山1號院（1-11#樓及車庫）。

建設(shè)地點(diǎn)：重慶市九龍坡區(qū)西彭鎮(zhèn)。

建設(shè)單位：重慶創(chuàng)大地產(chǎn)集團(tuán)有限公司（以下簡稱創(chuàng)大地產(chǎn)公司）。

監(jiān)理單位：重慶敬業(yè)建設(shè)監(jiān)理有限公司（以下簡稱敬業(yè)監(jiān)理公司）。

施工單位：重慶宏宇建設(shè)工程（集團(tuán)）有限公司（以下簡稱宏宇建設(shè)公司）。

設(shè)備租賃單位：重慶創(chuàng)展建筑設(shè)備租賃有限公司（以下簡稱創(chuàng)展設(shè)備公司）。

（二）事故發(fā)生單位概況。

重慶宏宇建設(shè)工程（集團(tuán)）有限公司。成立日期：1993年6月1日；公司類型：有限責(zé)任公司；地址：重慶市彭水苗族土家族自治縣漢葭鎮(zhèn)南門街（江上村三樓）；統(tǒng)一社會信用代碼：915002436608590130；注冊資本：5057萬元人民幣；法定代表人：魏永福；經(jīng)營范圍：從事建筑相關(guān)業(yè)務(wù)（憑資質(zhì)證書執(zhí)業(yè)）。

重慶創(chuàng)展建筑設(shè)備租賃有限公司。成立日期：2019年4月19日；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；地址：重慶市江津區(qū)幾江塔坪路198號祥瑞.水木年華.紫香庭6號樓1124號（僅限用于行政辦公、通訊聯(lián)絡(luò)）；統(tǒng)一社會信用代碼：91500116MA60BRKU4N；注冊資本：120萬元人民幣；法定代表人：張建中；經(jīng)營范圍：建筑設(shè)備租賃。[依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動]。

（三）工程承接情況。

2017年3月8日，創(chuàng)大地產(chǎn)公司與宏宇建設(shè)公司簽訂云鼎棲山1號院建筑工程施工合同。2019年7月8日，宏宇建設(shè)公司與該公司外墻班組長陳立松簽訂內(nèi)部承包協(xié)議，將工程外墻抹灰勞務(wù)承包給陳立松。2020年4月5日，陳立松與創(chuàng)展設(shè)備公司簽訂高處作業(yè)電動吊籃租賃合同，約定向其租賃吊籃，并由創(chuàng)展設(shè)備公司負(fù)責(zé)送貨進(jìn)場及拆裝。宏宇建設(shè)公司在該項(xiàng)目設(shè)立項(xiàng)目部，周樹林為項(xiàng)目經(jīng)理、施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的日常生產(chǎn)、安全管理。

二、事故基本情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。

2020年4月7日13時(shí)31分，創(chuàng)展設(shè)備公司租賃的貨車渝D.8U852運(yùn)輸?shù)趸@設(shè)備進(jìn)入云鼎棲山1號院項(xiàng)目工地。創(chuàng)展設(shè)備公司裝卸工王榮祥、張?zhí)厣热と穗S車進(jìn)入施工現(xiàn)場。

進(jìn)場后，王榮祥先與陳立松安排的外墻施工班組現(xiàn)場負(fù)責(zé)人豆遠(yuǎn)均電話聯(lián)系卸貨，因當(dāng)時(shí)豆遠(yuǎn)均外出辦事不在工地，王榮祥等人遂把貨車停在五號、六號樓之間等待。此時(shí)，宏宇建設(shè)公司施工員張英剛正在通過對講機(jī)指揮五號、六號樓之間的2號塔吊司機(jī)廖小琴吊運(yùn)竹跳板。王榮祥見狀上前與張英剛商量，準(zhǔn)備借對講機(jī)指揮塔吊卸貨。張英剛遂與豆遠(yuǎn)均電話聯(lián)系，告知其現(xiàn)場有外墻班組的東西需要吊運(yùn)，豆遠(yuǎn)均告知張英剛，他正在外面采購，等會才能回來。張英剛隨后通過對講機(jī)告知廖小琴，下面還有外墻班組的東西要吊，同時(shí)告知廖小琴外墻班組的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人豆遠(yuǎn)均不在現(xiàn)場，未明確說明可以吊還是不可以吊。隨后，張英剛將對講機(jī)交給王榮祥。王榮祥接過對講機(jī)后，當(dāng)即開始通過對講機(jī)指揮廖小琴吊運(yùn)吊籃設(shè)備。14時(shí)14分許，廖小琴將王榮祥、張?zhí)厣脙筛摻z繩捆綁好的吊籃支架方鋼（總共64根，總重量1.164噸）起吊至六號樓八層半高度（約30米）時(shí)，塔吊變速，捆綁支架的其中一根鋼絲繩于小鉤處突然斷裂，所吊支架方鋼散落掉下，其中一根支架觸地反彈，擊中停留在2號塔吊附近的外墻班組小工王小利頭部。

（二）事故救援情況。

事故發(fā)生后，宏宇建設(shè)公司安全員劉仁兵立即撥打了120，救護(hù)車于14時(shí)25分趕到現(xiàn)場，經(jīng)過醫(yī)生現(xiàn)場檢查確認(rèn)王小利已無生命體征，宣告其死亡，重慶西南鋁醫(yī)院出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，證明死亡原因是特重型顱腦損傷。公安機(jī)關(guān)到現(xiàn)場進(jìn)行了勘驗(yàn)。

（三）事故報(bào)告情況。

事故發(fā)生后，宏宇建設(shè)公司安全員劉仁兵電話報(bào)告了宏宇建設(shè)公司項(xiàng)目執(zhí)行經(jīng)理況國彬，況國彬電話報(bào)告了宏宇建設(shè)公司總經(jīng)理魏勇。魏勇得知事故發(fā)生后，未及時(shí)向應(yīng)急管理、建設(shè)等相關(guān)政府部門報(bào)告。直到當(dāng)日16時(shí)50分許，魏勇才安排項(xiàng)目后勤管理周俊興向九龍坡區(qū)住房城鄉(xiāng)建委進(jìn)行報(bào)告，存在遲報(bào)行為。

（四）死者基本情況。

王小利，女，38歲，身份證號碼：5102**********164X，戶籍所在地：重慶市江津區(qū)雙福街道長嶺村9組216號。

（五）善后事況。

事故發(fā)生后，事故單位積極處理善后，雙方已達(dá)成賠償協(xié)議，死者家屬情緒穩(wěn)定，現(xiàn)死者已下葬。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次事故造成王小利1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失142萬元人民幣。

四、事故原因

通過調(diào)查組的調(diào)查取證，根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）和《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（GB6442-86）分析認(rèn)定，確定造成該次事故的原因如下：

（一）技術(shù)原因。

1.物的不安全狀態(tài)。

鋼絲繩不能滿足承載力要求。事故發(fā)生時(shí)所吊運(yùn)支架方鋼總重量1.164噸，創(chuàng)展設(shè)備公司采用兩根直徑13毫米鋼絲繩連接塔吊小鉤起吊，鋼絲繩破斷絲、銹蝕嚴(yán)重，不能滿足承載力要求，導(dǎo)致吊運(yùn)時(shí)其中一根鋼絲繩發(fā)生斷裂，所吊運(yùn)支架方鋼散落掉下。

2.人的不安全行為。

王小利安全意識淡薄，在起吊物下停留。

王榮祥安全意識淡薄，無起重信號工、司索工資質(zhì)，卻進(jìn)行了起重信號工、司索工操作。

廖小琴安全意識淡薄，未對地面指揮人員身份及資質(zhì)進(jìn)行確認(rèn)，僅限于對講機(jī)的指令進(jìn)行吊裝作業(yè)。

（二）管理原因。

1.宏宇建設(shè)公司作為云鼎棲山1號院項(xiàng)目總承包單位，對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，該公司在2號塔吊作業(yè)現(xiàn)場，未安排專門人員進(jìn)行安全管理，無持證人員進(jìn)行塔吊指揮操作，起吊物下方有工人停留，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

2.創(chuàng)展設(shè)備公司的裝卸工王榮祥，沒有起重信號工、司索工資質(zhì)，卻在云鼎棲山1號院項(xiàng)目作業(yè)過程中進(jìn)行了相關(guān)操作，該公司未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正工人違章作業(yè)行為，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

3.魏勇，宏宇建設(shè)公司實(shí)際主要負(fù)責(zé)人，督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，且存在遲報(bào)生產(chǎn)安全事故的行為，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

4.張建中，創(chuàng)展設(shè)備公司主要負(fù)責(zé)人，督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）建議免于追究責(zé)任的人員。

王小利，安全意識淡薄，在吊裝作業(yè)現(xiàn)場起吊物下停留，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在本次事故中死亡，建議對其免于責(zé)任追究。

（二）建議給予行政處罰的單位和人員。

1.宏宇建設(shè)公司，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)法相關(guān)規(guī)定，未在吊裝作業(yè)現(xiàn)場安排專門人員進(jìn)行管理，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，因此次事故死亡一人，建議給予宏宇建設(shè)公司罰款的行政處罰。

2.創(chuàng)展設(shè)備公司，未能采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)的規(guī)定，因此次事故死亡一人，建議給予創(chuàng)展設(shè)備公司罰款的行政處罰。

3.魏勇，宏宇建設(shè)公司實(shí)際主要負(fù)責(zé)人，督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，且存在遲報(bào)生產(chǎn)安全事故的行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)、第七項(xiàng)的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)、第一百零六條的規(guī)定，建議給予魏勇罰款的行政處罰。

4.張建中，創(chuàng)展設(shè)備公司主要負(fù)責(zé)人，督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項(xiàng)的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)的規(guī)定，建議給予張建中罰款的行政處罰。

（三）建議由各單位自行調(diào)查追究責(zé)任的人員。

廖小琴，宏宇建設(shè)公司塔吊司機(jī)，未嚴(yán)格落實(shí)塔吊相關(guān)規(guī)程，未對指揮人員進(jìn)行確認(rèn)，其行為違反了《塔式起重機(jī)操作使用規(guī)程》（JG/T100-1399）第3.1.9條的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故負(fù)有責(zé)任。建議由宏宇建設(shè)公司給予批評教育，依照有關(guān)規(guī)章制度給予處理。

(四)建議由公安部門調(diào)查追究責(zé)任的人員。

王榮祥，創(chuàng)展設(shè)備公司裝卸工，無起重信號工、司索工資質(zhì)，實(shí)際從事起重信號工、司索工相關(guān)操作，其行為違反了《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（建設(shè)部166號令）第二十五條和《建筑施工塔式起重機(jī)安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規(guī)程》（JGJ196-2010）第4.0.1條的規(guī)定，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對本次事故負(fù)有責(zé)任。建議由公安部門調(diào)查追究責(zé)任，依照有關(guān)法律法規(guī)給予處理。

六、相關(guān)監(jiān)管單位的履職情況及處理建議

（一）政府職能單位履職情況。

區(qū)住房城鄉(xiāng)建委：一是編制了安全監(jiān)督工作計(jì)劃，下發(fā)了《關(guān)于集中開展住房城鄉(xiāng)建設(shè)領(lǐng)域安全應(yīng)急“百日攻堅(jiān)”行動的通知》、《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)重慶市建設(shè)工程特殊氣候施工安全要點(diǎn)提示手冊的通知》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)春節(jié)期間停工和節(jié)后開（復(fù)）工安全工作的通知》、《關(guān)于進(jìn)一步抓好當(dāng)前安全防范和自然災(zāi)害防治工作的通知》等文件40余份，在強(qiáng)化技術(shù)指導(dǎo)和服務(wù)的同時(shí)，加強(qiáng)監(jiān)督管理。二是嚴(yán)格監(jiān)督管理，督促企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。按照建設(shè)施工項(xiàng)目監(jiān)督管理要求和年度監(jiān)督檢查計(jì)劃安排，監(jiān)督組每月對項(xiàng)目進(jìn)行安全巡檢，并結(jié)合大檢查及專項(xiàng)檢查，對項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作情況進(jìn)行排查。監(jiān)管以來監(jiān)督組對該項(xiàng)目開展安全監(jiān)督檢查22次，共計(jì)排查安全隱患97項(xiàng)，下發(fā)停工整改通知書2份，對該項(xiàng)目實(shí)施行政處罰1次，簡易處罰2次，處罰金額11400元，項(xiàng)目經(jīng)理記分6分。三是加強(qiáng)宣傳教育，提高人員安全素質(zhì)。對該項(xiàng)目發(fā)放培訓(xùn)教材、培訓(xùn)光盤等宣傳學(xué)習(xí)資料300余份。對參建三方尤其是施工單位進(jìn)行安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和安全文明施工宣傳教育，督促施工企業(yè)組織員工傳達(dá)學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)。同時(shí)組織該項(xiàng)目參建單位負(fù)責(zé)人參加全區(qū)建筑施工安全生產(chǎn)工作大會4次。事故發(fā)生后，分管領(lǐng)導(dǎo)及工作人員第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場，了解事故經(jīng)過，應(yīng)對處理事故相關(guān)問題。一是責(zé)令施工單位立即全面停工整改，積極配合事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。二是要求監(jiān)理單位組織對施工現(xiàn)場進(jìn)行體檢式安全檢查。三是督促相關(guān)單位全力做好事故善后及家屬安撫工作。

西彭鎮(zhèn)人民政府：一是狠抓安全責(zé)任落實(shí)。嚴(yán)格按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”和“三個(gè)必須”要求，與鎮(zhèn)各部門、村（居）、轄區(qū)監(jiān)管企業(yè)簽訂安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書，進(jìn)一步明確各單位安全責(zé)任。鎮(zhèn)黨委會專題定期研究安全生產(chǎn)工作，在每周點(diǎn)名會、雙月工作會和各種專題會議上，全面安排部署安全生產(chǎn)工作，督促班子成員、各職能部門認(rèn)真落實(shí)“一崗雙責(zé)”要求。鎮(zhèn)主要領(lǐng)導(dǎo)每月至少檢查1次安全工作，班子其他成員每半月至少檢查1次安全工作。鎮(zhèn)安委會牽頭定期召開安委會工作例會、風(fēng)險(xiǎn)研判工作例會等。二是強(qiáng)化安全執(zhí)法檢查。2020年1月以來，該鎮(zhèn)規(guī)劃建設(shè)管理環(huán)保辦共檢查轄區(qū)內(nèi)在建工程項(xiàng)目施工安全共計(jì)22次，重點(diǎn)對8大安全隱患進(jìn)行檢查，共巡查發(fā)現(xiàn)13例安全隱患。其中于2月25日、2月28日、3月20日對云鼎棲山1號院樓盤建筑工地現(xiàn)場進(jìn)行了復(fù)工復(fù)產(chǎn)安全檢查，要求企業(yè)做到“安全兩注重”，既要注重防疫安全，又要注重施工安全。事故發(fā)生后，鎮(zhèn)政府立即成立事故善后處置小組，組織人員到現(xiàn)場進(jìn)行協(xié)調(diào)處置。4月9日，經(jīng)鎮(zhèn)事故善后處置小組協(xié)調(diào)，死者家屬與宏宇公司達(dá)成賠償協(xié)議。

（二）處理意見。

在云鼎棲山1號院項(xiàng)目安全監(jiān)管工作中，未發(fā)現(xiàn)區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、西彭鎮(zhèn)人民政府相關(guān)監(jiān)管人員存在履職不到位的問題。

七、防范措施及建議

為避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，從此次事故中深刻吸取血的教訓(xùn)，在今后的工作中，應(yīng)從以下方面采取防范措施：

（一）宏宇建設(shè)公司、創(chuàng)展設(shè)備公司應(yīng)吸取此次事故的教訓(xùn)，對公司承建的工程項(xiàng)目進(jìn)行一次深入的隱患排查，對發(fā)現(xiàn)的問題和安全隱患，立即落實(shí)整改。

（二）宏宇建設(shè)公司、創(chuàng)展設(shè)備公司應(yīng)加強(qiáng)施工現(xiàn)場的安全管理，嚴(yán)格依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及要求進(jìn)行生產(chǎn)作業(yè)，加大安全巡查、隱患排查的強(qiáng)度和力度。

（三）宏宇建設(shè)公司、創(chuàng)展設(shè)備公司應(yīng)加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全技術(shù)交底，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

（四）宏宇建設(shè)公司、創(chuàng)展設(shè)備公司應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)，及時(shí)、如實(shí)地報(bào)告生產(chǎn)安全事故。