2022年2月15日16時30分許，云南錦達磷化工有限公司發(fā)生一起中毒和窒息事故，造成2名作業(yè)人員死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等相關法律法規(guī)，區(qū)人民政府成立由區(qū)應急局牽頭，區(qū)政府辦、區(qū)紀委監(jiān)委派駐區(qū)政府辦紀檢監(jiān)察組、區(qū)公安分局、區(qū)總工會等部門組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和 “科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對該事故進行了深入細致的調(diào)查。經(jīng)對相關人員進行詢問，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析、現(xiàn)場勘查等工作，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理和事故防范措施的建議。目前，該事故基本情況已查清，現(xiàn)將調(diào)查情況及處理建議報告如下：（一）事故發(fā)生時間：2022年2月15日16時30分許。（二）事故地點：云南錦達磷化工有限公司1號球磨車間。（五）傷亡情況：此事故造成2人死亡，具體情況如下：1.李XX，男，59歲，漢族，家住云南省昆明市晉寧區(qū)XXXX，身份證號：5301221962051XXXXX。系煤氣中毒和窒息后死亡。2.李X，男，53歲，漢族，家住云南省昆明市晉寧區(qū)XXXXXXXX，身份證號：5301221968050XXXXX。系煤氣中毒和窒息后死亡。云南錦達磷化工有限公司（以下簡稱錦達公司）統(tǒng)一社會信用代碼：91530122678743XXXX，2008年9月27日成立，有效期至2048年9月26日，注冊資本貳仟萬元整。2021年12月24日，錦達公司在昆明市晉寧區(qū)市場監(jiān)督管理局進行變更登記，公司屬有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：解XX（男，漢族，現(xiàn)年49歲，持有安全管理合格證，住址：昆明市晉寧縣XXXXXXX，身份證編號：5301221973021XXXXX）；錦達公司登記住所: 云南省昆明市晉寧工業(yè)園區(qū)XX基地；經(jīng)營范圍分為許可項目和一般項目。許可項目：肥料生產(chǎn)；一般項目：肥料銷售；非金屬礦物制品制造，非金屬礦及制品銷售；化肥銷售；貨物進出口；金屬制品銷售。錦達公司于2018年12月17日取得云南省質(zhì)量技術監(jiān)督局頒發(fā)的《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》，證書編號：（滇）XK13-002-00033產(chǎn)品名稱：磷肥（鈣鎂磷肥），有效期至2024年4月20日。經(jīng)查，錦達公司現(xiàn)有工作人員87人，建立了安全教育和培訓、安全警示標志、配電室、安全生產(chǎn)責任制、安全檢查與隱患治理、事故應急救援等管理制度。同時建立機動車駕駛員、設備現(xiàn)場檢修人員、電工、崗位生產(chǎn)人員等安全操作規(guī)程。錦達公司簽訂了2022年安全生產(chǎn)責任書，建立日常安全管理臺賬記錄，通過會議分級傳達安全管理要求，開展安全教育培訓和現(xiàn)場隱患排查整改工作，建立日常設備檢維修記錄。日常安全管理由法定代表人解XX，車間主任李XX（兼職安全員工作，持有安全管理合格證），車間副主任王XX，車間副主任耿XX進行管理。錦達公司設有高爐車間，1號和2號球磨車間，機修班組。李XX負責高爐車間和兩個球磨車間的管理，耿XX負責高爐車間的管理。王XX負責生產(chǎn)設備檢查維修的管理，負責管理機修班組。機修班有李XX、李X、楊XX、王X共4人，未設班組長，李XX和李X一組，楊XX和王X一組。機修班兩個小組每天8點進行交接班。錦達公司高爐點火運行后，生產(chǎn)線24小時進行生產(chǎn)作業(yè)，全部人員實行輪班制作業(yè)。每天1名管理人員值班，事發(fā)當日耿XX值班，機修班當班人員李XX和李X，高爐班當班人員為李XX（班組長）、普XX、朱XX、雷XX、楊XX、肖XX、非XX、韓XX、肖XX、肖XX、路XX 11人。1號和2號球磨車間事發(fā)當日停產(chǎn)無當班作業(yè)人員。中毒事故發(fā)生在球磨機機尾出料口斗提機（提粉提升機）機頭平臺和包裝機料倉平臺，工藝流程為：原料→加工→包裝機→產(chǎn)品，烘干機和球磨機均設有獨立的除塵系統(tǒng)。烘干機與球磨機、斗提機（提粉提升機）串聯(lián)使用，該車間當時烘干機、球磨機、斗提機（提粉提升機）、除塵系統(tǒng)均處于停機狀態(tài)。經(jīng)查，當時高爐正處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，烘干機、球磨機、斗提機（提粉提升機）、除塵系統(tǒng)為停機狀態(tài)，烘干機與球磨機、斗提機（提粉提升機）串聯(lián)使用，烘干機使用煤氣作為輔助燃料，煤氣輸送管道上隔斷使用立式水封和翻板閥，水封和翻板閥呈開啟狀態(tài)，高爐產(chǎn)生的煤氣沿管道經(jīng)過開啟的水封閥和翻板閥后進入烘干機、球磨機等設備內(nèi)部，并從球磨斗提機（提粉提升機）機頭及出料管（包裝平臺）溢出至作業(yè)環(huán)境中。為滿足2022年春節(jié)放假需要，錦達公司決定于1月28日后全面停產(chǎn)，高爐熄火（未保溫）。1月28日之前錦達公司各生產(chǎn)設備正常生產(chǎn)作業(yè)，高爐運行的同時1號球磨車間正常使用高爐產(chǎn)生的煤氣進行球磨烘干筒的烘干作業(yè)，此時1號球磨車間烘干爐前面的煤氣翻板閥和水封閥（水封閥內(nèi)無水）處于開啟狀態(tài)。1月28日高爐熄火后，煤氣產(chǎn)生源消失，但錦達公司未對水封閥進行關閉（未對其加滿水）。晉寧區(qū)二街鎮(zhèn)人民政府近三年對錦達公司現(xiàn)場檢查6次，其中2019年2次，2020年3次，2021年1次。同時2021年7月9日聘請有資質(zhì)的中介機構(gòu)對錦達公司進行安全檢查。2022年1月18日檢查1次。晉寧工業(yè)園區(qū)管委會近三年對錦達公司檢查共11次，2019年4次，2020年5次，2021年2次。2022年尚未對錦達公司開展監(jiān)督檢查工作。晉寧區(qū)應急管理局近三年對錦達公司開展監(jiān)督檢查5次,其中2019年2次，2020年1次，2021年2次。同時聘請中介機構(gòu)進行現(xiàn)場隱患排查1次。2022年已將錦達公司列入?yún)^(qū)級執(zhí)法檢查計劃，同時列入市局醫(yī)藥化工企業(yè)專家排查名單。錦達公司2022年未按管理要求履行復工復產(chǎn)報備工作。2022年2月7日，錦達公司管理層和檢修班春節(jié)收假，同時召開管理人員會議，計劃2月15日高爐點火運行后逐步全面復工復產(chǎn)，安排王XX點火前完成高爐檢修工作。2月7日李XX、李X檢修，2月8日楊XX、王X檢修。為盡快完成高爐檢修工作，王XX安排2月9日至13日機修班4人不輪班不休息，全員開展高爐檢修工作。期間李X報告王XX說年前巡檢時發(fā)現(xiàn)1號球磨車間斗提機（提粉提升機）軸承需要更換，王XX安排說先搶修高爐，以后有時間再處理。高爐檢修完成后，王XX安排自2月14日從楊XX、王X一組開始恢復輪班作業(yè)。2月15日凌晨2點許，高爐點火作業(yè)，8點李XX、李X正常接班。8點半許，李XX到高爐現(xiàn)場學習設備外委單位技術人員調(diào)試脫硫凈化系統(tǒng)。9時許，王XX看到李XX在焊接高爐料斗車護欄，李X在焊接1號球磨車間風機外殼?？吹綑C修都在干活，王XX回到高爐處配合調(diào)試脫硫凈化系統(tǒng)，并對脫硫凈化系統(tǒng)空壓機進行修理。吃過午飯后，李XX，王XX到高爐現(xiàn)場學習調(diào)試脫硫凈化系統(tǒng)。16時15分許，王XX在回辦公室的路上看到李X推著裝有工具的推車往工具房方向走。17時20分，耿XX發(fā)現(xiàn)機修工沒有到食堂吃飯，便與回到家的王XX取得了聯(lián)系，同時到門衛(wèi)處核實機修工均未離開，于是便開始找尋。17時30分，在1號球磨車間斗提機（提粉提升機）處找到了不省人事的2名機修工。事故發(fā)生后，耿XX立即報告李XX、解XX。錦達公司立即組織搶救并保護現(xiàn)場，同時立即向晉寧區(qū)應急管理局、昆明市公安局晉寧分局進行了報告。耿XX組織門衛(wèi)楊XX、高爐班班長李XX和生產(chǎn)工人普XX，食堂工人蘇XX進行施救。解XX、李XX、王XX同時趕赴事故現(xiàn)場處置。接報后的120救護車到達現(xiàn)場后，經(jīng)醫(yī)護人員搶救，確認李XX、李X已無生命跡象。公安機關已對事故現(xiàn)場進行控制，開展現(xiàn)場勘驗，并對死者進行血樣采集，經(jīng)檢測認定2名死者系煤氣中毒和窒息后死亡。事故發(fā)生于錦達公司1號球磨車間斗提機（提粉提升機）處。高爐通過管道與1號球磨車間烘干爐聯(lián)通，其間煤氣隔斷設有水封閥和翻板閥，經(jīng)勘查該水封閥內(nèi)無水，屬開啟狀態(tài)。經(jīng)調(diào)查組認定該水封閥與《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB 6222-2005）7.2.3要求不相符。烘干爐與洗滌塔連接，同時1號球磨車間烘干筒，斗提機，脈沖布袋除塵與洗滌塔聯(lián)通，事發(fā)點位與高爐處于串聯(lián)狀態(tài)。水封閥內(nèi)無水未有效隔斷高爐產(chǎn)生的煤氣，高爐煤氣溢出致當班作業(yè)的2名機修工中毒和窒息后死亡。接到事故報告后，區(qū)應急局立即向區(qū)委、區(qū)政府報告，區(qū)委、區(qū)政府領導高度重視，區(qū)委常委、常務副區(qū)長李XX同志帶領區(qū)應急局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會、二街鎮(zhèn)人民政府等部門第一時間趕赴現(xiàn)場進行處置，并對事故處置提出要求，一是要求企業(yè)立即停止生產(chǎn)，做好死者家屬的安撫工作；二是要求工業(yè)園區(qū)管委會和二街鎮(zhèn)人民政府指導好企業(yè)做好善后賠償和輿情防控工作；三是成立由區(qū)應急局牽頭，區(qū)政府辦、區(qū)紀委監(jiān)委派駐區(qū)政府辦紀檢監(jiān)察組、區(qū)公安分局、區(qū)總工會等單位為成員的事故調(diào)查組。2名死者家屬到達現(xiàn)場后，二街鎮(zhèn)人民政府積極協(xié)助企業(yè)做好死者家屬的安撫和善后賠償工作，于2月16日由錦達公司和2名死者家屬進行了協(xié)商，達成賠償協(xié)議，賠付了李XX家屬XXX萬元和李X家屬XXX萬元，妥善處理了事故的善后事宜。錦達公司高爐產(chǎn)生的煤氣在隔斷裝置失效和烘干機不運行的情況下，煤氣從烘干機區(qū)域泄漏溢出，導致人員中毒和窒息，是此次事故的直接原因。1.錦達公司煤氣隔斷裝置不符合《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》的要求。2.錦達公司對煤氣隔斷裝置運行使用監(jiān)督管理不認真，水封裝置沒有儲存相應液位的水量。3.錦達公司從業(yè)人員在煤氣可能泄漏溢出區(qū)域作業(yè)時，沒有配備使用煤氣檢測報警儀。4.錦達公司沒有建立煤氣設施設備的安全操作規(guī)程。5.錦達公司沒有采取專門的防控措施對危險性物質(zhì)進行監(jiān)督管理。6.錦達公司組織開展日常生產(chǎn)活動時，沒有對復工可能存在的安全風險進行分析，組織開展監(jiān)督管理不到位。7.錦達公司管理人員事故隱患排查治理不徹底，對烘干設備不運行可能導致的安全風險缺乏針對性的管控措施。8.錦達公司員工風險防范和應急處置能力不足，安全生產(chǎn)教育培訓針對性不強。云南錦達磷化工有限公司“2·15”中毒和窒息事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。李XX，李X均為錦達公司機修班設備檢維修人員，未對自身作業(yè)環(huán)境安全風險因素進行有效辨識，未采取有效防范措施避免事故的發(fā)生，在未檢查煤氣隔斷水封閥是否關閉的情況下進行事故關聯(lián)危險作業(yè)。鑒于均在事故中死亡，建議免于追究其法律責任。1.解XX，錦達公司法定代表人，安全隱患排查不到位，未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作；安全管理工作不到位，安全管理存在漏洞；督促落實職工執(zhí)行安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程不到位。對事故的發(fā)生負有領導責任，建議由區(qū)應急局按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)依法立案調(diào)查。同時解XX作為錦達公司的法定代表人，由于安全管理不到位，對導致2名工人作業(yè)過程死亡的結(jié)果負有領導責任，根據(jù)《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理危害生產(chǎn)安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，其已涉嫌犯罪。建議公安機關依法追究其刑事責任。2.李XX，錦達公司車間主任兼安全員，安全隱患排查不到位，安全管理存在漏洞，督促作業(yè)人員執(zhí)行相關安全操作規(guī)程和管理制度不到位，未組織制訂高爐運行過程檢維修操作規(guī)程。對事故的發(fā)生負有管理責任，建議由區(qū)應急局按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)依法立案調(diào)查。3.王XX,錦達公司機修班組負責人，現(xiàn)場安全管理不到位，機修作業(yè)環(huán)節(jié)盯守不力，隱患排查不嚴不細。作為設備檢查維修的負責人未對煤氣隔斷水封閥這一關鍵安全環(huán)節(jié)進行檢查。對事故的發(fā)生負有管理責任，建議由區(qū)應急局按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)依法立案調(diào)查。4.耿XX，錦達公司高爐車間副主任，作為事發(fā)當天的值班人員，值班期間安全生產(chǎn)檢查不全面，未認真監(jiān)督落實安全生產(chǎn)崗位職責。建議由錦達公司按照內(nèi)部管理規(guī)定對其進行處理，并及時將處理結(jié)果于作出處理決定后15個工作日內(nèi)交應急部門備查。5.普XX，錦達公司工程師，作為公司的技術人員，未及時告知公司在用的煤氣隔斷水封閥與《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB 6222-2005）7.2.3要求不相符的情況。建議由錦達公司按照內(nèi)部管理規(guī)定對其進行處理，并及時將處理結(jié)果于作出處理決定后15個工作日內(nèi)交應急部門備查。1.錦達公司安全教育培訓不到位，復工復產(chǎn)后未對機修人員進行現(xiàn)場安全教育培訓，作業(yè)人員缺乏本崗位應知應會、必知必會的安全常識，安全意識淡薄，自?；ケＤ芰Σ睢ｅ\達公司現(xiàn)場隱患排查不嚴不實不細，對生產(chǎn)過程高爐產(chǎn)生的煤氣危險性認識辨識不充分，對高爐煤氣現(xiàn)場管控不到位。錦達公司復工復產(chǎn)安全管理工作準備不充分，對煤氣隔斷水封閥這一關鍵安全環(huán)節(jié)失管漏管，對事故的發(fā)生負有安全管理責任。建議由區(qū)應急局按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)依法立案調(diào)查。同時建議責令錦達公司停產(chǎn)停業(yè)整頓，聘請有資質(zhì)的中介機構(gòu)進行現(xiàn)場全面排查，并按要求完成整改驗收后方能復工復產(chǎn)。2.晉寧工業(yè)園區(qū)管委會近三年多次對涉事企業(yè)進行監(jiān)督檢查，歷次監(jiān)督檢查均未涉及企業(yè)高爐煤氣管理相關內(nèi)容事項，2022年以來一直未對涉事公司開展監(jiān)督檢查工作，未履行本應該履行的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責。建議晉寧工業(yè)園區(qū)管委會向昆明市晉寧區(qū)人民政府作出深刻的書面檢查。3.晉寧區(qū)二街鎮(zhèn)人民政府對聘請中介機構(gòu)檢查錦達公司指出的高爐煤氣水封閥水位計顯示不清，隱患整改督促不力，隱患整改沒有形成閉環(huán)管理。建議晉寧區(qū)二街鎮(zhèn)人民政府向昆明市晉寧區(qū)人民政府作出深刻的書面檢查。4.區(qū)應急局日常對錦達公司檢查時，未有效督查指導企業(yè)落實好安全生產(chǎn)主體責任，對企業(yè)存在的危險作業(yè)研判不足，采取高爐煤氣針對性防范措施不力。建議晉寧區(qū)應急管理局向昆明市晉寧區(qū)人民政府作出書面檢查。晉寧工業(yè)園區(qū)管委會和晉寧區(qū)二街鎮(zhèn)人民政府要按照守土有責的要求，切實履行好屬地監(jiān)管職責。區(qū)應急管理局要采取有針對性的防范應對措施，適當加大日常監(jiān)督檢查頻次，履行好安全生產(chǎn)指導監(jiān)督管理工作。同時各相關負有監(jiān)管職責的部門及人員要定期對轄區(qū)內(nèi)在冊企業(yè)進行動態(tài)排查摸底，及時掌握轄區(qū)內(nèi)實際企業(yè)數(shù)量。各相關部門要深入企業(yè)一線強化現(xiàn)場巡查檢查，提醒督促企業(yè)生產(chǎn)和安全兩手抓兩手都要硬，采取必要的防護措施，并對作業(yè)現(xiàn)場進行經(jīng)常性檢查，督促跟進隱患整改工作落到實處，切實履行屬地及部門的安全監(jiān)管職責。錦達公司要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。認真梳理安全風險因素，做好隱患排查和風險辨識工作。對公司所有作業(yè)場所開展一次全面排查，嚴格作業(yè)現(xiàn)場管理，危險、重點作業(yè)場所都要加裝視頻監(jiān)控。重點對煤氣相關環(huán)節(jié)安裝符合《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》的煤氣隔斷裝置。（三）完善規(guī)章制度，提高本質(zhì)安全度錦達公司要針對本起事故，完善各相關崗位操作規(guī)程和安全管理規(guī)章制度，加強制度的可操作性；從本質(zhì)安全角度，提升機械設備的安全性。制定公司高爐點火運行過程設備檢維修崗位操作規(guī)程，按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》的要求合理配置煤氣安全管理人員，并落實崗位管理職責。錦達公司要進一步加大隱患排查制度，細化現(xiàn)場檢查內(nèi)容和檢查標準，加大專業(yè)專項檢查力度和頻次；要健全安全生產(chǎn)管理制度和崗位操作規(guī)程；全面查找生產(chǎn)過程中存在的隱患和管理過程中存在的漏洞，及時消除隱患。錦達公司要加強對相關作業(yè)人員的安全教育培訓，如實記錄安全生產(chǎn)教育培訓情況。加強對作業(yè)人員現(xiàn)場的動態(tài)管理，提升安全管控能力。強化現(xiàn)場作業(yè)人員的安全管理，采取有效安全防范措施，嚴格按照相關規(guī)定規(guī)范作業(yè)。發(fā)放并督促作業(yè)人員規(guī)范使用勞動防護用品。要加大日常安全檢查頻次，杜絕職工的違章行為，及時發(fā)現(xiàn)并整改各類事故隱患。要加強安全教育培訓，認真組織員工學習崗位操作規(guī)程、安全操作技能、安全防護常識以及《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關法律法規(guī)。嚴格貫徹“安全第一，預防為主，綜合治理”的安全生產(chǎn)工作方針，不斷強化員工的安全意識，提高安全防范和應急救援能力，確保員工生命和財產(chǎn)安全。
