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湛江電力有限公司1機(jī)組“7·2”高處墜落死亡事故調(diào)查報(bào)告

20137214時(shí)40分左右,廣州市銘鑫機(jī)電設(shè)備有限公司保溫維護(hù)項(xiàng)目部在湛江電力有限公司#1機(jī)組除氧器上部格柵平臺(tái)檢查臺(tái)風(fēng)受損工作過(guò)程中,發(fā)生從高處墜落事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約80萬(wàn)元的生產(chǎn)安全事故。

2013710,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令493號(hào))等法律法規(guī)規(guī)定,經(jīng)湛江市政府批準(zhǔn),依法成立湛江電力有限公司#1機(jī)組“7·2”高處墜落死亡事故調(diào)查組,組長(zhǎng)由市安全監(jiān)管局副調(diào)研員翟偉民同志擔(dān)任,調(diào)查組成員由市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)等部門抽調(diào)人員組成,邀請(qǐng)市檢察院派員參加。同時(shí),請(qǐng)湛江港(集團(tuán))股份有限公司2名專家參加。市事故調(diào)查組于710日進(jìn)駐湛江電力有限公司開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員死亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議,并提出了事故防范和隱患整改措施的建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、事故發(fā)生單位概況

()廣州市銘鑫機(jī)電設(shè)備有限公司基本情況(以下簡(jiǎn)稱“廣州銘鑫機(jī)電公司”)

廣州銘鑫機(jī)電公司,成立于200782日。公司法人代表:徐子淇;企業(yè)地址:廣州市越秀區(qū)先烈中路云鶴北街8號(hào)主樓自編2111室(僅限辦公室使用);注冊(cè)資本:800萬(wàn)元;公司類型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股);注冊(cè)號(hào):440104000243753;組織機(jī)構(gòu)代碼登記號(hào):組代管440100-3740015;資質(zhì)等級(jí):腳手架作業(yè)分包勞務(wù)分包貳級(jí)(資質(zhì)證書有效期為5年),防腐保溫工程施工貳級(jí);經(jīng)營(yíng)范圍:銷售機(jī)電設(shè)備(電梯除外);電力機(jī)組的維修;保溫防腐管道工程、腳手架安裝工程(法律、行政法規(guī)禁止的,不得經(jīng)營(yíng);法律、行政法規(guī)限制的項(xiàng)目須取得相關(guān)許可文件后方可經(jīng)營(yíng))。該公司近三年沒(méi)有發(fā)生重傷、死亡等生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

(二)湛江電力有限公司基本情況(以下簡(jiǎn)稱“湛江電力公司”)

湛江電力公司,成立于19951121日,系廣東省粵電集團(tuán)有限公司下屬單位。由廣東電力發(fā)展股份有限公司(占76%的股份)、國(guó)華能源有限公司(占24%的股份)合資興建。該公司于19875月開始籌建。工程分為兩期建設(shè):一期工程1、2號(hào)機(jī)組分別于19952月、12月建成投產(chǎn);二期工程3、4號(hào)機(jī)組分別于19996月、20003月建成投產(chǎn)。目前公司共有4臺(tái)33萬(wàn)千瓦國(guó)產(chǎn)燃煤機(jī)組,總裝機(jī)容量為132萬(wàn)千瓦。公司法人代表:劉謙;企業(yè)負(fù)責(zé)人:沈明德;主管部門:南方電監(jiān)局;企業(yè)地址:湛江市調(diào)順路168號(hào);經(jīng)營(yíng)范圍:生產(chǎn)電力、電站建設(shè),銷售建筑材料、煤炭、燃料油、工業(yè)生產(chǎn)資料,承包工程,電力行業(yè)的技術(shù)咨詢服務(wù)。注冊(cè)資金:287540萬(wàn);注冊(cè)號(hào):440800000015229;公司在職員工共827人。2012年,該公司上網(wǎng)電量為56.02億千瓦時(shí),生產(chǎn)總值26億元,實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)2.39億元。該公司近三年沒(méi)有發(fā)生重傷、死亡等生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

(三)相關(guān)合同簽訂情況

2013226,廣州銘鑫機(jī)電公司和湛江電力公司簽訂《湛江電力有限公司20134×330MW機(jī)組保溫更換工程合同》,由廣州銘鑫機(jī)電公司承包湛江電力公司20134臺(tái)國(guó)產(chǎn)火電機(jī)組所有設(shè)備的保溫維護(hù)工作(包括日常維護(hù)、大小修、臨修、技改、特殊、科技項(xiàng)目、試驗(yàn)、臺(tái)風(fēng)暴雨后恢復(fù)等涉及到的保溫更換工程)。承包方式:保溫更換工程采取不包料,包安全、包質(zhì)量、包工期。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故救援及善后處理情況

(一)事故發(fā)生和事故救援情況

201372凌晨,第6號(hào)臺(tái)風(fēng)“溫比亞”(最大風(fēng)力11級(jí))在湛江登陸,10時(shí)30分風(fēng)力停止后,湛江電力公司布置臺(tái)風(fēng)恢復(fù)及臺(tái)風(fēng)損失檢查工作。廣州銘鑫機(jī)電公司駐湛江電力公司保溫項(xiàng)目部經(jīng)理馬主民接到湛江電力公司檢修部主任伍民玉的電話通知后,于上午11時(shí)安排劉順樓、郭業(yè)勇等4人(兩人一組),開始檢查臺(tái)風(fēng)后保溫維護(hù)項(xiàng)目的損失情況。

劉順樓和郭業(yè)勇倆人為一組,檢查#1#2機(jī)組。在檢查過(guò)程中,劉順樓向郭業(yè)勇建議兩人分開檢查,由鍋爐側(cè)到汽機(jī)側(cè),劉順樓檢查5米高的#1機(jī)組,郭業(yè)勇檢查#2機(jī)組。14時(shí)40分左右,郭業(yè)勇從#2機(jī)組除氧器走到#1機(jī)組除氧器時(shí),發(fā)現(xiàn)劉順樓橫躺在#1機(jī)組除氧器水箱下面的地上,郭業(yè)勇呼叫躺在地上的劉順樓,劉順樓沒(méi)有反應(yīng)。由于郭業(yè)勇沒(méi)有帶手機(jī),就取出劉順樓的手機(jī)報(bào)告馬主民(兩人的手機(jī)通話記錄時(shí)間為14時(shí)39分),馬主民聽不清楚郭業(yè)勇的報(bào)告情況,但感知有事故發(fā)生,于是慌忙四處尋找。

過(guò)了一會(huì),郭業(yè)勇見(jiàn)沒(méi)有人來(lái)接應(yīng),他就離開事故現(xiàn)場(chǎng)去找人幫忙。大約在14時(shí)50分,負(fù)責(zé)巡查臺(tái)風(fēng)后樓宇損失情況的湛江電力公司檢修部綜合維修分部吳超宇發(fā)現(xiàn)躺在地上的劉順樓后,吳超宇立即電話通知湛江電力公司相關(guān)部門。15時(shí)15分,湛江電力公司有關(guān)人員用公司救護(hù)車迅速將傷者劉順樓送到湛江市第一中醫(yī)院搶救。但經(jīng)搶救無(wú)效,于19時(shí)15分死亡。

事故發(fā)生后,湛江電力公司立即向湛江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、南方電監(jiān)局、粵電集團(tuán)公司書面報(bào)告事故情況;廣州銘鑫機(jī)電公司人事行政總監(jiān)、副總經(jīng)理等相關(guān)人員也趕赴湛江,配合做好死者家屬安撫和事故善后工作。

(二)事故善后處理情況

經(jīng)與死者家屬協(xié)商,于201375日雙方簽訂賠償協(xié)議書,由廣州銘鑫機(jī)電公司給予死者劉順樓家屬一次性賠償人民幣80萬(wàn)元,另加兩個(gè)女兒十八歲前的撫養(yǎng)費(fèi)(每月2500元)共50萬(wàn)元。死者劉順樓尸體于2013712日在湛江市殯儀館火化。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

(一)死亡人員情況

劉順樓,男,1971518日出生,漢族,初中文化,陜西省丹鳳縣竹林關(guān)鎮(zhèn)人,身份證號(hào)碼:612523********2912,離異(20134月份協(xié)議離婚),有兩個(gè)女兒(一個(gè)4歲,一個(gè)1歲)。劉順樓于200610月進(jìn)入廣州銘鑫機(jī)電公司工作,任作業(yè)組組長(zhǎng)。

(二)事故直接經(jīng)濟(jì)損失

湛江電力公司#1機(jī)組“7·2”高處墜落死亡事故,造成直接經(jīng)濟(jì)損失約80萬(wàn)元。

四、事故原因和性質(zhì)

2、間接原因

1)廣州銘鑫機(jī)電公司駐湛江電力公司保溫項(xiàng)目部安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí),安全管理制度不健全,疏忽對(duì)員工安全教育和培訓(xùn),對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全檢查管理缺位。這是事故發(fā)生的間接原因之一。

2湛江電力有限公司檢修部未能認(rèn)真履行安全生產(chǎn)“屬地管理”職責(zé),對(duì)外承包作業(yè)的安全生產(chǎn)組織協(xié)調(diào)管理不到位。這是事故發(fā)生的間接原因之二。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定:湛江電力公司#1機(jī)組“7·2”高處墜落死亡事故,是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

事故調(diào)查組認(rèn)為,湛江電力公司#1機(jī)組“7·2”高處墜落死亡事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失80萬(wàn)元,在工礦企業(yè)界造成負(fù)面影響。為吸取事故教訓(xùn),教育和懲戒有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位,根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違規(guī)行為處分暫行規(guī)定》、《廣東省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定,對(duì)該事故的有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位提出以下處理的建議:

(一)建議免于責(zé)任追究的建議

劉順樓,陜西省丹鳳縣人,系廣州市銘鑫機(jī)電設(shè)備有限公司員工。經(jīng)查,劉順樓于201372日下午在檢查臺(tái)風(fēng)過(guò)后的湛江電力有限公司#1機(jī)組設(shè)備保溫過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)格柵平臺(tái)下部1米處的除氧器安全閥管段保溫松脫,其在沒(méi)有做好任何安全防護(hù)措施的情況下,搬移安全閥正上方的一大一小兩塊金屬格柵板,然后打算下到除氧器水箱面核查松脫的保溫層。但在搬移格柵板的過(guò)程中,不注意一腳踩在已搬動(dòng)離開支撐橫梁的較大塊格柵板的一端,身體失去平衡,其和格柵板一并從高處墜落,造成自己受傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。其在這起事故中負(fù)有重要責(zé)任,根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定,本應(yīng)追究其責(zé)任,但鑒于其已在事故中死亡,建議免于責(zé)任追究。

(二)對(duì)有關(guān)人員的處理建議

馬主民,湖南省湘潭縣人,系廣州市銘鑫機(jī)電有限公司駐湛江電力有限公司保溫項(xiàng)目部經(jīng)理。經(jīng)查,馬主民作為該公司駐湛江電力有限公司保溫部第一責(zé)任人,未能認(rèn)真履行職責(zé),致使該保溫項(xiàng)目部安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí),安全生產(chǎn)管理制度不落實(shí),對(duì)員工安全教育培訓(xùn)工作不落實(shí),對(duì)基層一線班組作業(yè)動(dòng)態(tài)安全管理缺位。其對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任,建議由廣州市銘鑫機(jī)電有限公司按照有關(guān)規(guī)章制度給予馬主民撤職處理。

(三)對(duì)有關(guān)單位的處理建議

湛江電力有限公司“7·2”高處墜落死亡事故,暴露出湛江電力有限公司檢修部未能認(rèn)真履行安全生產(chǎn)“屬地管理”職責(zé),對(duì)轄區(qū)內(nèi)外承包作業(yè)單位的安全生產(chǎn)工作組織協(xié)調(diào)管理不到位,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由湛江電力有限公司給予該公司檢修部通報(bào)批評(píng)并對(duì)有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。

(四)給予責(zé)任單位行政處罰的建議

經(jīng)查,湛江電力有限公司#1機(jī)組“7·2”高處墜落死亡事故,廣州市銘鑫機(jī)電設(shè)備有限公司負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《國(guó)務(wù)院生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)和規(guī)定,建議由湛江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)廣州市銘鑫機(jī)電設(shè)備有限公司給予經(jīng)濟(jì)處罰10萬(wàn)元。

六、事故防范和整改措施

廣州市銘鑫機(jī)電設(shè)備有限公司、湛江電力有限公司要認(rèn)真吸取湛江電力有限公司#1機(jī)組“7·2”高處墜落死亡事故的慘痛教訓(xùn),舉一反三,認(rèn)真從思想上、制度上和管理體制上深刻反省,采取有效措施,防范和杜絕同類事故發(fā)生。要求落實(shí)以下幾項(xiàng)安全防范工作:

(一)扎實(shí)開展死亡事故警示教育。通過(guò)“7·2”事故案例對(duì)員工進(jìn)行安全警示教育,要牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念,增強(qiáng)員工安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí),提高員工“遵章守規(guī),安全生產(chǎn)”的意識(shí),保障員工在生產(chǎn)勞動(dòng)中的生命安全。要把經(jīng)濟(jì)效益建立在安全生產(chǎn)有可靠保障的基礎(chǔ)上,堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針,全面加強(qiáng)企業(yè)安全管理,健全安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度,完善安全標(biāo)準(zhǔn)和安全操作規(guī)程,提高企業(yè)安全技術(shù)水平,夯實(shí)安全生產(chǎn)基礎(chǔ);要落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,堅(jiān)持依法依規(guī)生產(chǎn),切實(shí)加強(qiáng)安全監(jiān)管,做到“不安全不生產(chǎn)”。

(二)認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作,把安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)到每個(gè)崗位,要強(qiáng)化作業(yè)場(chǎng)所第一線的動(dòng)態(tài)安全管理,突出抓好生產(chǎn)重要環(huán)節(jié)和重要部位的安全管理,認(rèn)真落實(shí)安全防護(hù)措施,嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)操作規(guī)程,嚴(yán)肅查處“違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律”的“三違”行為,有效地防范和杜絕“三違”行為,使員工真正做到“三不傷害”(不傷害自己、不傷害他人、不被他人傷害)。

(三)加強(qiáng)安全隱患排查治理工作。隱患排查治理,重在落實(shí)安全生產(chǎn)檢查制度。必須要認(rèn)真加強(qiáng)車間、班組的日常安全檢查制度,做到不存在“死角”,不留“盲點(diǎn)”,一旦發(fā)現(xiàn)安全隱患,馬上落實(shí)整改責(zé)任,一抓到底,及時(shí)清除。一時(shí)難以落實(shí)整改的安全隱患,要加強(qiáng)日常24小時(shí)監(jiān)控監(jiān)管工作,防止引發(fā)傷亡事故發(fā)生。

(四)強(qiáng)化單位員工安全培訓(xùn)工作。突出抓好企業(yè)作業(yè)單位主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員、特殊工種人員的安全培訓(xùn)工作,有關(guān)人員必須經(jīng)培訓(xùn)和嚴(yán)格考核,按國(guó)家有關(guān)規(guī)定持證上崗,堅(jiān)決杜絕無(wú)證上崗操作的現(xiàn)象;要嚴(yán)格落實(shí)崗前“三級(jí)培訓(xùn)”制度,職工必須全部經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格后方能上崗。

(五)認(rèn)真組織協(xié)調(diào)作業(yè)單位之間的安全生產(chǎn)管理工作。湛江電力公司作業(yè)環(huán)境比較復(fù)雜,外來(lái)作業(yè)人員多,各類交叉作業(yè)多。因此,要加強(qiáng)各作業(yè)單位的協(xié)調(diào)和管理,完善事故報(bào)告制度,一旦發(fā)生事故,及時(shí)做好應(yīng)急救援工作,并按照法定程序上報(bào)。