2018年5月4日零時許，江蘇鑫榮再生能源利用有限公司違約分包的連云港玉發(fā)保潔服務(wù)有限公司在連云港晨興環(huán)保產(chǎn)業(yè)有限公司1號鍋爐進(jìn)行清理渣溝爐渣作業(yè)時，發(fā)生一起觸電事故，致一人死亡。死者李改聚（男，47歲，身份證號碼：412XXXXXXXXXXX3619，河南商丘人)，事故直接經(jīng)濟(jì)損失140萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)，市政府成立了由市安監(jiān)局牽頭，市公安局、總工會，開發(fā)區(qū)安監(jiān)局、經(jīng)發(fā)局、監(jiān)察局、總工會等部門組成的市政府連云港晨興環(huán)保產(chǎn)業(yè)有限公司“5·4”鑫榮公司觸電一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、詢問當(dāng)事人、查閱資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。形成事故調(diào)查報告如下：

一、事故發(fā)生相關(guān)單位基本情況

（一）連云港晨興環(huán)保產(chǎn)業(yè)有限公司

連云港晨興環(huán)保產(chǎn)業(yè)有限公司（以下簡稱晨興環(huán)保公司），成立于2005年7月20日，注冊地址連云港開發(fā)區(qū)云橋路20號，法定代表人金新民，注冊資本1200萬美元，有限責(zé)任公司。經(jīng)營范圍：以城市固體生活垃圾焚燒方式生產(chǎn)蒸汽、電力及灰渣。晨興環(huán)保公司安全組織機(jī)構(gòu)健全，配備了安全管理人員，成立了安全生產(chǎn)委員會，制定了《安全環(huán)保管理制度》等。

（二）江蘇鑫榮再生能源利用有限公司

江蘇鑫榮再生能源利用有限公司（以下簡稱鑫榮公司），成立于2009年9月11日，注冊地址鹽城市鹽都區(qū)潘黃街道辦事處兆泉居委會內(nèi)，法定代表人阮紹文，注冊資本2000萬元，有限責(zé)任公司。經(jīng)營范圍：從事廢舊物資回收，生活垃圾、建筑垃圾分類、回收、加工，煤灰、煤渣、新型建材銷售，常規(guī)電廠設(shè)備維修保養(yǎng)、保潔、拆除等業(yè)務(wù)。鑫榮公司連云港晨興環(huán)保產(chǎn)業(yè)有限公司項目部負(fù)責(zé)人李志國。

（三）勞務(wù)承包合同和安全管理協(xié)議簽訂情況

鑫榮公司與晨興環(huán)保公司從2013年開始簽訂《勞務(wù)承包及垃圾分揀合同》，每次有效期均為1年，最近一次簽訂時間2017年7月1日--2018年6月30日，同時雙方每次均簽訂《勞務(wù)外包安全管理協(xié)議》，協(xié)議第四項規(guī)定：嚴(yán)禁鑫榮公司將承包勞務(wù)工作轉(zhuǎn)包或者違法分包。鑫榮公司有45人在晨興環(huán)保公司工作。

（四）連云港玉發(fā)保潔服務(wù)有限公司相關(guān)情況

連云港玉發(fā)保潔服務(wù)有限公司（以下簡稱玉發(fā)公司），成立于2014年5月15日，注冊地址連云港開發(fā)區(qū)珠江路35號，法定代表人門玉法，注冊資本20萬元，有限責(zé)任公司（自然人獨資）。經(jīng)營范圍：保潔服務(wù)。

2013年8月，李志國與門玉法簽訂清渣等分包合同以后，門玉法就帶著近親家庭幾個人進(jìn)行清渣作業(yè)。后來為了繼續(xù)干清渣等工作，2014年5月15日門玉法注冊成立了玉發(fā)公司，鑫榮公司與玉發(fā)公司繼續(xù)簽訂清渣等工作分包合同。雙方約定勞務(wù)費用計算方式為：“乙方從輸渣皮帶上撿出的金、銀、銅歸乙方自行解決處理，所得貨款歸乙方所有，以沖抵乙方人員日常的工作，包括乙方人員的國家規(guī)定的一切所應(yīng)得費用”。玉發(fā)公司無安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理網(wǎng)絡(luò)、管理制度、操作規(guī)程、教育培訓(xùn)、勞動合同等。無固定辦公地點、無固定資產(chǎn)。晨興環(huán)保公司對玉發(fā)公司工人進(jìn)行了入廠安全培訓(xùn)教育。

事故發(fā)生時，玉發(fā)公司有門玉法、門玉景、李改聚、李東帥、門三根、門三軍等12個近親屬在晨興環(huán)保公司從事清渣等工作。事故賠償后，門玉法等11人已自行返回河南省老家。

2018年6月26日，玉發(fā)公司被連云港工商行政管理局經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局吊銷營業(yè)執(zhí)照。

二、事故現(xiàn)場勘察和檢測檢驗情況

NA

三、事故發(fā)生過程及搶救情況

2018年5月4日零時許，玉發(fā)公司1號鍋爐清渣工李改聚在沒有關(guān)閉潛水泵電源的情況下，下到渣溝內(nèi)進(jìn)行清渣作業(yè)。因潛水泵漏電，李改聚觸電倒在渣溝中。

00:30左右，晨興環(huán)保公司1號鍋爐工陳淑沂進(jìn)入車間，崗位巡檢時發(fā)現(xiàn)李改聚躺在渣溝中，水已漫過身體，手電筒置于胸前，仍發(fā)出燈光。陳淑沂急忙跑去臨時休息宿舍通知李志國、門三根，李志國、門三根（李改聚的親內(nèi)侄）和李東帥（李改聚的兒子）先后趕到現(xiàn)場并進(jìn)行搶救，搶救時發(fā)現(xiàn)渣溝中仍然有漏電，陳淑沂立即關(guān)掉電源。

1:00左右，李改聚被救出渣溝，李東帥對李改聚進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救。隨后，晨興環(huán)保公司總經(jīng)理金新民、副總經(jīng)理鄧小飛趕到現(xiàn)場組織施救，李改聚經(jīng)120送至第一人民醫(yī)院（東區(qū)）搶救。

3:00左右，李改聚因心臟驟停、高壓電擊傷，搶救無效死亡。

四、事故原因及事故性質(zhì)

（一）直接原因

李改聚違反渣溝清渣日常常規(guī)作業(yè)規(guī)程，在沒有關(guān)閉潛水泵電源的情況下，進(jìn)入渣溝進(jìn)行清渣作業(yè)，潛水泵漏電導(dǎo)致觸電死亡。

（二）間接原因

1、鑫榮公司違反與晨興環(huán)保公司簽訂的承包約定，違約將垃圾分選和清渣業(yè)務(wù)分包；現(xiàn)場安全管理不到位，未執(zhí)行《勞務(wù)外包安全管理協(xié)議》相關(guān)要求，未履行對玉發(fā)公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的職責(zé)，未對員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未按照規(guī)定配備絕緣水靴等勞動防護(hù)用品；未制定清渣作業(yè)崗位操作規(guī)程，未告知清渣過程中存在的危險、有害因素。

2、晨興環(huán)保公司未層層落實安全生產(chǎn)責(zé)任，未進(jìn)一步細(xì)化輸渣工作職責(zé)，未制定渣溝清渣作業(yè)崗位操作規(guī)程；未履行對鑫榮公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理職責(zé)，外包作業(yè)現(xiàn)場管理不到位，未及時制止鑫榮公司長期將垃圾分選和清渣業(yè)務(wù)違約分包給玉發(fā)公司的行為；有限空間作業(yè)管理不到位，未辨識出渣溝清渣作業(yè)屬于有限空間作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場無安全警示告知。

3、玉發(fā)公司，以近親家庭關(guān)系為單元從事清渣作業(yè)，沒有企業(yè)日常安全管理，未落實安全生產(chǎn)管理責(zé)任，現(xiàn)場管理不到位。

4、鑫榮公司、晨興環(huán)保公司設(shè)備日常管理、維護(hù)保養(yǎng)不到位，定期檢查流于形式，未排查出潛水泵漏電以及RMM1L-100/3　80A型漏電斷路器失效等事故隱患。在日常使用過程中，未對潛水泵進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，事發(fā)潛水泵撞碰、破損較多。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，連云港晨興環(huán)保產(chǎn)業(yè)有限公司“5·4”鑫榮公司觸電一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1、鑫榮公司，未嚴(yán)格執(zhí)行與晨興環(huán)保公司簽訂的承包約定，對違約分包給玉發(fā)公司的行為負(fù)全部責(zé)任，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全管理不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條、第三十二條、第三十三條、第三十八條、第四十一條、第四十二條、第四十六條等規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。責(zé)令鑫榮公司立即解除與玉發(fā)公司有關(guān)分包合同。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，由連云港市安監(jiān)局對鑫榮公司處叁拾貳萬捌仟元人民幣的罰款。

2、晨興環(huán)保公司，未嚴(yán)格履行對承包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理的法定職責(zé)，未及時制止鑫榮公司違約分包的行為，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全管理不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第三十二條、第三十三條、第三十八條、第四十條、第四十一條、第四十六條等規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規(guī)定，由連云港市安監(jiān)局對晨興環(huán)保公司處貳拾柒萬陸仟元人民幣的罰款。

3、玉發(fā)公司，現(xiàn)場安全管理不到位，不具備安全生產(chǎn)條件，營業(yè)執(zhí)照已被吊銷。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第十七條的規(guī)定，責(zé)令玉發(fā)公司不得在晨興環(huán)保公司從事任何業(yè)務(wù)。

4、李志國，鑫榮公司晨興環(huán)保公司項目負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第一項、第二項、第三項、第五項等規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，由連云港市安監(jiān)局對李志國處上一年年收入百分之三十的罰款。

5、金新民，晨興環(huán)保公司法定代表人，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人職責(zé)，違反《安全生產(chǎn)法》第十八條第二項、第五項等規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項的規(guī)定，由連云港市安監(jiān)局對金新民處上一年年收入百分之三十的罰款。

6、鑫榮公司、晨興環(huán)保公司要認(rèn)定公司安全管理、設(shè)備管理、人力資源管理人員以及其他有關(guān)人員對本次事故發(fā)生應(yīng)負(fù)責(zé)任，按照公司規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究、嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果報連云港市安監(jiān)局。

7、李改聚，鑒于其在事故中死亡，免于責(zé)任追究。

六、事故防范和整改措施建議

（一）規(guī)范外包項目安全管理。晨興環(huán)保公司應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》《江蘇省工貿(mào)行業(yè)企業(yè)外包項目安全管理暫行辦法》等規(guī)定，健全外包項目安全管理制度及約束考核機(jī)制，不得將外包項目發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)和安全生產(chǎn)條件的承包單位；應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對外包項目轉(zhuǎn)包、分包等行為的檢查力度，規(guī)范外包項目現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)禁“以包代管”。

（二）全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。晨興環(huán)保公司、鑫榮公司應(yīng)全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步完善管理制度和安全操作規(guī)程；針對不同工程項目、不同施工隊伍、不同作業(yè)人員，強(qiáng)化安全培訓(xùn)教育內(nèi)容，通過培訓(xùn)有效提高從業(yè)人員工作責(zé)任心、安全意識和風(fēng)險辨識能力，掌握安全操作規(guī)程專業(yè)技能、應(yīng)急處置措施等，使安全生產(chǎn)、遵章守紀(jì)成為從業(yè)人員的自覺行為。

（三）切實強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理。晨興環(huán)保公司、鑫榮公司等公司要強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，加強(qiáng)有限空間作業(yè)、臨時用電、高處作業(yè)等危險作業(yè)管理，嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)票許可制度；強(qiáng)化設(shè)備管理，落實設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)等安全防護(hù)措施，完善危險作業(yè)場所和重點崗位的警示標(biāo)志和安全告知；進(jìn)一步提高現(xiàn)場作業(yè)人員、安全監(jiān)管人員的安全生產(chǎn)意識和技能，提高對作業(yè)風(fēng)險的敏感性，提高對安全事故隱患的辨識能力。

（四）深刻吸取事故教訓(xùn)。市開發(fā)區(qū)管委會要組織轄區(qū)企業(yè)特別是晨興環(huán)保公司、鑫榮公司等單位深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真開展事故警示教育，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識，切實強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任制落實，正確處理安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，深入開展風(fēng)險辨識管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制建設(shè)，實現(xiàn)隱患排查治理“痕跡管理”和“閉環(huán)管理”，堅決將事故消滅在萌芽狀態(tài)。