2021年5月8日上午，位于嘉興市秀洲區(qū)新塍鎮(zhèn)潘家浜上仁浜村的嘉興市綠能環(huán)?？萍加邢薰緝?nèi)發(fā)生一起一般窒息事故，造成一人死亡（死者姚某某，男，漢族，浙江省嘉興人，54歲）。

事故發(fā)生后，嘉興市秀洲區(qū)人民政府根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，授權(quán)秀洲區(qū)應(yīng)急管理局會同區(qū)紀(jì)委、區(qū)監(jiān)委、區(qū)公安分局、區(qū)綜合行政執(zhí)法局及區(qū)總工會組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。同時(shí)，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、企業(yè)基本情況

（一）相關(guān)單位基本情況

嘉興市綠能環(huán)?？萍加邢薰?/span>位于嘉興市秀洲區(qū)新塍鎮(zhèn)潘家浜上仁浜，統(tǒng)一社會信用代碼：91330411052808327L(1/1)，法定代表人周峰，注冊資本1500萬元，主要經(jīng)營范圍：環(huán)保技術(shù)咨詢服務(wù)；餐廚垃圾處理設(shè)備的研發(fā)、制造、加工；廢棄油脂、餐廚垃圾的回收、處置（處置后回收的油脂僅限工業(yè)用）；廢舊物資的回收。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。   

（二）事故發(fā)生點(diǎn)及設(shè)備情況

事故發(fā)生點(diǎn)位于嘉興市秀洲區(qū)新塍鎮(zhèn)潘家浜上仁浜嘉興市綠能環(huán)?？萍加邢薰惧仩t房生物質(zhì)顆粒儲料斗內(nèi)。發(fā)生事故的鍋爐房位于嘉興市綠能環(huán)?？萍加邢薰緝?nèi)西北角，鍋爐房南北長200米，東西長140米。自南向北設(shè)置生物質(zhì)顆粒儲料斗、螺旋給料裝置、燃生物質(zhì)蒸汽鍋爐、除塵器、沉淀池。鍋爐房門外停放一輛牌照為浙·F21735的叉車。

位于鍋爐房西南角的生物質(zhì)顆粒儲料斗為嘉興市綠能環(huán)?？萍加邢薰径ㄖ?，儲料斗長約1.5米，寬約1.5米，高約2.8米，儲料斗內(nèi)部設(shè)置兩根南北向橫檔，位置靠近東側(cè)，南北向橫檔下方設(shè)置一根東西向橫檔，儲料斗底部剩余部分生物質(zhì)顆粒，下方地面散落大量生物質(zhì)顆粒。儲料斗西側(cè)搭靠一架簡易梯，簡易梯頂端一側(cè)與儲料斗用鐵絲纏繞固定。儲料斗東北側(cè)地面放有2包生物質(zhì)料袋，料袋長110CM，寬110CM，高110CM,其中一包僅剩余少量生物質(zhì)顆粒，底部被割開，另一包裝滿生物質(zhì)顆粒，料袋旁地面均有大量散落的生物質(zhì)顆粒。儲料斗西側(cè)桌面放有一把用于割料袋的木質(zhì)柄小彎刀。

（三）勞動用工及安全教育情況

死者姚建榮為嘉興市綠能環(huán)保科技有限公司鍋爐工，持有嘉興市南湖區(qū)行政審批局發(fā)的特種設(shè)備作業(yè)證。姚某某于2020年4月17日入職嘉興市綠能環(huán)?？萍加邢薰?/span>，簽訂勞動合同固定期限為2020年5月6日至2021年5月5日止，期間公司對其定期開展安全教育。2021年3月1日至4月30日，姚某某因交通事故導(dǎo)致的左髕骨骨折向嘉興市綠能環(huán)?？萍加邢薰旧暾埐〖僭诩倚摒B(yǎng)。2021年5月6日，姚某某經(jīng)申請回到工作崗位繼續(xù)從事鍋爐工作業(yè)，公司暫未與其續(xù)簽勞工合同，也未重新開展安全教育。

二、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

本起事故造成一人死亡。死者姚建榮，男，54歲，家庭住址：浙江省嘉興市秀洲區(qū)新塍鎮(zhèn)，嘉興市綠能環(huán)?？萍加邢薰?/span>鍋爐工。本起事故直接經(jīng)濟(jì)損失170萬元人民幣。

三、事故發(fā)生的原因和事故性

事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進(jìn)行了現(xiàn)場勘察，對嘉興市綠能環(huán)?？萍加邢薰?/span>法定代表人周峰、廠長萬新偉、車間主任陳衛(wèi)芳、車間副主任夏立斌、鍋爐工陳明云、叉車駕駛員顧培榮、市場部負(fù)責(zé)人毛銀華進(jìn)行了調(diào)查詢問。經(jīng)過調(diào)查認(rèn)定導(dǎo)致本次事故發(fā)生的原因有：

（一）直接原因

在進(jìn)行生物質(zhì)顆粒卸料過程中，叉車駕駛員顧培榮違反操作規(guī)程提前將料包叉裝至儲料斗橫檔后未放下貨叉便熄火離開，鍋爐工姚建榮違反操作規(guī)程獨(dú)自一人從西側(cè)簡易梯進(jìn)入儲料斗內(nèi)進(jìn)行卸料，致使其在進(jìn)入儲料斗卸料不慎跌落被生物質(zhì)顆粒掩埋時(shí)未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，造成事故的發(fā)生。

（二）間接原因

嘉興市綠能環(huán)?？萍加邢薰景踩庾R薄弱，沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對生產(chǎn)安全隱患排查治理工作不落實(shí)，對長期存在的提前用叉車叉裝生物質(zhì)顆粒料袋至儲料斗上方再由鍋爐工進(jìn)入儲料斗內(nèi)卸料的危險(xiǎn)作業(yè)隱患未及時(shí)消除；違反操作規(guī)程安排鍋爐工姚建榮一人獨(dú)自上班進(jìn)行卸料，未安排人員對卸料過程進(jìn)行指揮和監(jiān)護(hù)，致使姚建榮在進(jìn)入儲料斗卸料不慎跌落被掩埋時(shí)未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，造成事故的發(fā)生。

（三）事故等級、類別和性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，嘉興市綠能環(huán)保科技有限公司“5·8”一般窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及對事故責(zé)任者的處理建議

1.鍋爐工姚建榮安全意識薄弱，在現(xiàn)場無監(jiān)護(hù)人員的情況下，違反操作規(guī)程獨(dú)自一人進(jìn)入儲料斗內(nèi)進(jìn)行卸料，不慎從橫檔跌落被生物質(zhì)顆粒掩埋導(dǎo)致窒息死亡，造成事故的發(fā)生。姚建榮是事故發(fā)生的直接責(zé)任者，鑒于其已經(jīng)死亡，不再追究其責(zé)任。

2.嘉興市綠能環(huán)?？萍加邢薰景踩庾R薄弱，沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對生產(chǎn)安全隱患排查治理工作不落實(shí)，對長期存在的提前用叉車叉裝生物質(zhì)顆粒料袋至儲料斗上方再由鍋爐工進(jìn)入儲料斗內(nèi)卸料的危險(xiǎn)作業(yè)隱患未及時(shí)消除；違反操作規(guī)程安排鍋爐工姚建榮一人獨(dú)自上班進(jìn)行卸料，未安排人員對卸料過程進(jìn)行指揮和監(jiān)護(hù)，致使姚建榮在進(jìn)入儲料斗卸料不慎跌落被掩埋時(shí)未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。嘉興市綠能環(huán)?？萍加邢薰緦κ鹿实陌l(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。

3.嘉興市綠能環(huán)保科技有限公司法定代表人周峰安全意識薄弱，沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)，沒有督促落實(shí)隱患排查治理，沒有加強(qiáng)現(xiàn)場管理，沒有及時(shí)消除長期存在的提前用叉車叉裝生物質(zhì)顆粒料袋至儲料斗上方再由鍋爐工進(jìn)入儲料斗內(nèi)卸料的危險(xiǎn)作業(yè)隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定對其進(jìn)行行政處罰。

4.嘉興市綠能環(huán)保科技有限公司車間副主任夏立斌安全意識薄弱，沒有嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理，沒有加強(qiáng)現(xiàn)場管理，沒有及時(shí)消除長期存在的提前用叉車叉裝生物質(zhì)顆粒料袋至儲料斗上方再由鍋爐工進(jìn)入儲料斗內(nèi)卸料的危險(xiǎn)作業(yè)隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)綜合行政執(zhí)法局按照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》等法律法規(guī)對其進(jìn)行行政處罰。

5.叉車駕駛員顧培榮安全意識薄弱，違反叉車操作規(guī)程，提前將料包叉裝至儲料斗橫檔后熄火離開，未降下貨叉并將叉車停至指定位置，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由區(qū)綜合行政執(zhí)法局按照《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》等法律法規(guī)對其進(jìn)行行政處罰。

六、事故防范和整改措施

   （一）嘉興市綠能環(huán)保科技有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，及時(shí)開展隱患排查治理，加強(qiáng)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場管理，避免事故的再次發(fā)生。

   （二）新塍鎮(zhèn)政府要認(rèn)真履行屬地監(jiān)管職能，加強(qiáng)檢查力度，督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任，制定和完善生產(chǎn)安全規(guī)章制度，加強(qiáng)隱患排查治理工作，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管，杜絕違章作業(yè)，避免事故發(fā)生。

     嘉興市綠能環(huán)?？萍加邢薰?/span>

“5·8”一般窒息事故調(diào)查組