轉(zhuǎn)載-鷹眼研究。

2020年1月12日下午7時(shí)左右，江西雄宇安裝有限公司員工晁強(qiáng)在公司所承包的垃圾貯坑屋面修復(fù)工程項(xiàng)目進(jìn)行作業(yè)時(shí)受傷，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律規(guī)定和漳州市安全生產(chǎn)委員會(huì)《關(guān)于生產(chǎn)安全事故查處掛牌督辦的通知》（漳安委督〔2020〕2號(hào)）的要求，漳浦縣人民政府成立了以縣安委會(huì)辦公室主任、應(yīng)急管理局局長(zhǎng)洪立新任組長(zhǎng)，縣應(yīng)急管理局、住建局、公安局、總工會(huì)等部門(mén)人員組成的“1·12”事故調(diào)查組，同時(shí)邀請(qǐng)縣紀(jì)委監(jiān)委、縣檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、人員詢(xún)問(wèn)和綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，同時(shí)提出了防范類(lèi)似事故的措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故基本概況

（一）江西雄宇（集團(tuán)）有限公司概況

江西雄宇（集團(tuán)）有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)雄宇集團(tuán)公司）位于江西省南昌市進(jìn)賢縣工業(yè)開(kāi)發(fā)區(qū)M1-2區(qū),成立時(shí)間：2001年3月14日，營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)：012420033878，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91360124727762815A，有效期從2001年3月14 日至長(zhǎng)期，注冊(cè)資金壹億伍仟貳佰萬(wàn)元，法人代表：熊友春。持有江西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，證書(shū)編號(hào)：（贛）JZ安許證字[2015]010021,許可范圍：建筑施工，有效期：2019年11月27日至2022年11月27日。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，證書(shū)編號(hào)：D136088140，有效期：2021年6月13日，資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)：鋼結(jié)構(gòu)工程專(zhuān)業(yè)承包壹級(jí)。持有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，證書(shū)編號(hào)：D236015379,有效期：2021年4月21日，資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)：消防設(shè)施工程專(zhuān)業(yè)承包貳級(jí)（2016/4/21）、建筑機(jī)電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包貳級(jí)（2016/4/21）、建筑幕墻工程專(zhuān)業(yè)承包貳級(jí)（2016/4/21）。

（二）江西雄宇安裝有限公司概況

江西雄宇安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)雄宇安裝公司）位于江西省南昌市進(jìn)賢縣開(kāi)發(fā)區(qū)M1-2區(qū),成立時(shí)間：1998年5月 29日，營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)：012420034828，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913601247055994989，營(yíng)業(yè)期限為1998年5月29日至長(zhǎng)期，注冊(cè)資金壹佰貳拾萬(wàn)元，法人代表：熊友春，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍： 工業(yè)設(shè)備、壓力容器、壓力管道、機(jī)電設(shè)備、消防設(shè)施及化工石油設(shè)備、管道安裝鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架工程安裝（憑資質(zhì)證書(shū)經(jīng)營(yíng)）。

（三）漳州市圣元環(huán)保電力有限公司概況

漳州市圣元環(huán)保電力有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)圣元公司）位于漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)郭厝村古城新村,成立時(shí)間：2012年8月30日，注冊(cè)號(hào)：350623100040286，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91350623052331581A，有效期從2012年8月30日至2062年8月29日，注冊(cè)資金伍仟萬(wàn)元，法人代表：朱恒冰，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍：從事城市生活垃圾焚燒發(fā)電業(yè)務(wù)；廢渣篩選及綜合利用；城市生活污水、工業(yè)污水綜合處理服務(wù)等。

（四）事故項(xiàng)目及承包、發(fā)包情況

1、工程名稱(chēng)：漳浦縣垃圾焚燒發(fā)電廠(chǎng)垃圾坑屋面工程，工程地點(diǎn)：漳浦縣舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)鐵埔山垃圾焚燒發(fā)電廠(chǎng)內(nèi)，工程范圍：對(duì)垃圾坑跨長(zhǎng)72m*寬35.4m*，高38-44m，共11跨屋架進(jìn)行施工。施工內(nèi)容包括：鋼構(gòu)件材料采購(gòu)、鋼構(gòu)件除銹防腐、防火，鋼結(jié)構(gòu)制作安裝、屋面外彩鋼板采購(gòu)安裝、封邊、屋面內(nèi)板采購(gòu)安裝，保溫棉安裝，虹吸排水系統(tǒng)、配件安裝，配合土建施工、350T履帶吊和100t.m R=80m塔吊基礎(chǔ)施工及進(jìn)出場(chǎng)費(fèi)、場(chǎng)地恢復(fù)、清運(yùn)建筑垃圾等。

2、工程承包情況。

2019年8月21日，圣元公司與江西雄宇（集團(tuán)）有限公司簽訂了《漳浦縣垃圾焚燒發(fā)電廠(chǎng)垃圾坑屋面工程施工合同》（合同編號(hào)：ZP2019-GC0819）和《補(bǔ)充合同》（合同編號(hào)：ZP2019-GC0819補(bǔ)01），將漳浦縣垃圾焚燒發(fā)電廠(chǎng)垃圾坑屋面工程項(xiàng)目（包括后期建筑垃圾清運(yùn)、場(chǎng)地恢復(fù)等）承包給江西雄宇（集團(tuán)）有限公司。2019年10月16日，圣元公司與雄宇集團(tuán)公司簽訂《漳浦生活垃圾焚燒發(fā)電廠(chǎng)垃圾貯坑屋面工程外包工程及臨雜用工安全協(xié)議書(shū)》，約定各自的權(quán)利和義務(wù)，并明確約定雙方安全生產(chǎn)責(zé)任，詳細(xì)規(guī)定了施工作業(yè)期間的各項(xiàng)安全措施及安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

3、發(fā)包（轉(zhuǎn)包）情況。

2019年9月江西雄宇（集團(tuán)）有限公司與雄宇安裝公司簽訂《鋼結(jié)構(gòu)安裝勞務(wù)承包合同》將屋面工程的屋面結(jié)構(gòu)安裝工程部分以包工不包料的形式發(fā)包（轉(zhuǎn)包）給雄宇安裝公司。雄宇安裝公司委派了一個(gè)項(xiàng)目部到漳浦縣負(fù)責(zé)該項(xiàng)目施工等具體事務(wù)，并指派洪俊杰作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

4、工程項(xiàng)目進(jìn)展情況

雄宇安裝公司于2019年10月8日進(jìn)場(chǎng)施工，至“1·12”事故發(fā)生時(shí)，屋面修復(fù)工程已基本完成，正在進(jìn)行后期的安全防護(hù)網(wǎng)拆除作業(yè)，工程項(xiàng)目尚未竣工驗(yàn)收，尚未正式移交圣元公司。

（五）行業(yè)主管部門(mén)和屬地政府安全管理情況

漳浦縣住房與城鄉(xiāng)建設(shè)局，是圣元公司行業(yè)主管部門(mén)，通過(guò)政府采購(gòu)的方式委托第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)圣元公司的垃圾收運(yùn)、焚燒發(fā)電、滲濾液處理、尾氣排放等環(huán)節(jié)安全進(jìn)行全面監(jiān)管，監(jiān)管工作人員根據(jù)第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)人員的意見(jiàn)，結(jié)合自身監(jiān)管檢查計(jì)劃依法依規(guī)對(duì)圣元公司開(kāi)展監(jiān)管檢查工作。

漳浦縣綏安工業(yè)區(qū)舊鎮(zhèn)工業(yè)園，是圣元公司屬地管理部門(mén)，多次召開(kāi)會(huì)議部署安全生產(chǎn)工作，舉辦消防安全培訓(xùn)及演練工作，按照檢查計(jì)劃對(duì)圣元公司開(kāi)展安全檢查。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生前的作業(yè)情況

2020年1月11日，雄宇安裝公司安排晁強(qiáng)、喻小明兩名工人于1月12日進(jìn)入圣元公司位于舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)鐵埔山垃圾焚燒發(fā)電廠(chǎng)的垃圾貯坑內(nèi)拆除安全防護(hù)網(wǎng)，當(dāng)班安全員為雄宇安裝公司工程師余永文，工作票負(fù)責(zé)人為雄宇安裝公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人洪俊杰，工作票編號(hào)“GL-202001-012”。1月12日早上，晁強(qiáng)多次借口有事要忙，拒絕進(jìn)行拆除作業(yè)，洪俊杰等人多次勸說(shuō)無(wú)效后，決定改安排其他小組負(fù)責(zé)安全防護(hù)網(wǎng)拆除任務(wù)。當(dāng)天15:30左右，晁強(qiáng)自行進(jìn)入垃圾貯坑并打電話(huà)給雄宇安裝公司工程師余永文要求開(kāi)始作業(yè)，余永文接到電話(huà)后進(jìn)入吊機(jī)操作間配合作業(yè)。16:30左右，余永文因有事要離開(kāi)，離開(kāi)5樓吊機(jī)操作間到4樓雄宇安裝公司的臨時(shí)辦公室找到項(xiàng)目負(fù)責(zé)人洪俊杰，讓洪俊杰接替自己進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)監(jiān)護(hù)，洪俊杰同意后余永文離開(kāi)。隨后，洪俊杰到達(dá)5樓吊機(jī)操作室監(jiān)護(hù)安全防護(hù)網(wǎng)拆除作業(yè)，并協(xié)調(diào)指揮圣元公司吊機(jī)值班員徐東香按照現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員需求操作2號(hào)垃圾吊移動(dòng)。17:00左右，洪俊杰看徐東香忙于進(jìn)行1號(hào)垃圾吊的垃圾投料作業(yè)，認(rèn)為她在短時(shí)間內(nèi)無(wú)法幫忙移動(dòng)2號(hào)垃圾吊，無(wú)視圣元公司入場(chǎng)教育培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)的“外來(lái)員工不可擅自操作垃圾吊車(chē)”規(guī)定和告知事項(xiàng)，自行坐到2號(hào)吊機(jī)操作臺(tái)，開(kāi)始操作2號(hào)垃圾吊。

(非本事故現(xiàn)場(chǎng))

（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1月12日17：10左右，洪俊杰通過(guò)對(duì)講機(jī)向作業(yè)人員確認(rèn)安全后，便根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員要求操作2號(hào)吊機(jī)平移，因?yàn)榭吹降鯔C(jī)底下的抓鉤將要碰到平移路徑上的垃圾，于是操作抓鉤上升，隨后就聽(tīng)到對(duì)講機(jī)里有人喊“卷到人了，卷到人了”，洪俊杰停止操作吊機(jī)，并用對(duì)講機(jī)向作業(yè)人員詢(xún)問(wèn)具體情況，在收到對(duì)講機(jī)里作業(yè)人員說(shuō)要帶切割機(jī)進(jìn)去的要求后，洪俊杰便到樓下辦公室找來(lái)切割機(jī)趕到垃圾貯坑事故現(xiàn)場(chǎng)，到現(xiàn)場(chǎng)后看到晁強(qiáng)的安全帶被卷?yè)P(yáng)機(jī)卷入，導(dǎo)致晁強(qiáng)身體被安全帶勒掛于卷?yè)P(yáng)機(jī)上。

（三）事故救援情況

事故發(fā)生后，洪俊杰撥打120急救電話(huà)，隨后同現(xiàn)場(chǎng)人員余永文、喻小明、圣元公司值長(zhǎng)鄧向榮等用角磨機(jī)剪斷安全帶救出晁強(qiáng)，當(dāng)時(shí)晁強(qiáng)嘴巴已經(jīng)有血流出，隨后將晁強(qiáng)轉(zhuǎn)移到垃圾貯坑門(mén)口放到擔(dān)架上讓醫(yī)生急救，然后由余永文和晁強(qiáng)的叔叔陪同救護(hù)車(chē)一起送往漳浦縣中醫(yī)院進(jìn)行搶救，最終搶救無(wú)效死亡，經(jīng)鑒定死因?yàn)樾馗共渴軌褐聶C(jī)械性窒息死亡。

（四）善后處置情況

事故發(fā)生后，雄宇集團(tuán)公司和雄宇安裝公司及時(shí)與死者家屬協(xié)商，做好各項(xiàng)善后工作，并死者家屬簽訂了賠償協(xié)議書(shū)，共賠償人民幣壹佰伍拾貳萬(wàn)元整。

（五）事故報(bào)告情況

事故發(fā)生后，有現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員打110報(bào)警，事故發(fā)生當(dāng)天晚上，漳浦縣公安局舊鎮(zhèn)鎮(zhèn)派出所派員介入調(diào)查，雄宇安裝公司工作人員及管理人員未再向縣級(jí)人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門(mén)報(bào)告。

三、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

晁強(qiáng)，男，34 歲，江西省南昌市進(jìn)賢縣人，在事故中死亡。

直接經(jīng)濟(jì)損失：事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約152萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)認(rèn)定

（一）事故直接原因

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人洪俊杰安全意識(shí)淡薄，未取得特種設(shè)備操作證，在不熟悉垃圾抓斗機(jī)性能和操作方法，且未對(duì)晁強(qiáng)等現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員是否已撤離至安全位置進(jìn)行詳細(xì)確認(rèn)的情況下，未經(jīng)允許、私自操作建設(shè)單位生產(chǎn)作業(yè)用的特種設(shè)備，導(dǎo)致晁強(qiáng)佩戴的安全帶被卷入卷?yè)P(yáng)機(jī)，是導(dǎo)致此次事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故間接原因

1.雄宇安裝公司聘用未持有高處作業(yè)特種作業(yè)操作證人員從事高空作業(yè)，致使作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)安全操作規(guī)程，有效避險(xiǎn)；任用的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全意識(shí)淡薄，對(duì)派駐到漳浦項(xiàng)目部的施工作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，安全技術(shù)交底不徹底，重要工序安全操作規(guī)程不詳細(xì)致使在操控值班室的安全監(jiān)護(hù)人員和每個(gè)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員溝通出現(xiàn)脫節(jié)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員落實(shí)避險(xiǎn)措施不到位。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查組綜合分析認(rèn)為：雄宇安裝公司“1.12”事故，是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定和處理意見(jiàn)

（一）對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

洪俊杰，作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，安全意識(shí)淡薄，未取得特種設(shè)備操作證，在不熟悉垃圾抓斗機(jī)性能和操作方法，且未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員是否已撤離至安全位置進(jìn)行詳細(xì)確認(rèn)的情況下，未經(jīng)允許、私自操作建設(shè)單位生產(chǎn)作業(yè)用的特種設(shè)備，導(dǎo)致晁強(qiáng)佩戴的安全帶被卷入卷?yè)P(yáng)機(jī)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任和主要管理責(zé)任。洪俊杰因該事故已于2020年5月26日被漳浦縣人民法院以過(guò)失致人死亡罪依法判處有期徒刑一年、緩刑一年六個(gè)月。

熊友春，雄宇安裝公司法定代表人，對(duì)派駐的項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作疏于管理，指派的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（洪俊杰）安全意識(shí)淡薄，組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)管理及作業(yè)人員安全監(jiān)護(hù)及安全防護(hù)避險(xiǎn)措施未嚴(yán)格落實(shí)到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事故發(fā)生后在當(dāng)?shù)鼐觳块T(mén)介入調(diào)查后，未依法向事故發(fā)生地縣級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門(mén)和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)補(bǔ)充報(bào)告事故情況。建議由漳浦縣應(yīng)急管理部門(mén)依法依規(guī)予以處理。

（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

雄宇安裝公司，聘用未持有高處作業(yè)特種作業(yè)操作證人員從事高空作業(yè)，致使作業(yè)人員未嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)安全操作規(guī)程，有效避險(xiǎn)；任用的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全意識(shí)淡薄，對(duì)派駐到漳浦項(xiàng)目部的施工作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，安全技術(shù)交底不徹底，重要工序安全操作規(guī)程不詳細(xì)致使在操控值班室的安全監(jiān)護(hù)人員和每個(gè)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員溝通出現(xiàn)脫節(jié)，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員落實(shí)避險(xiǎn)措施不到位。對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，建議由漳浦縣應(yīng)急管理局依法依規(guī)予以處理。

六、吸取事故教訓(xùn)、落實(shí)防范和整改措施

（一）提高“紅線(xiàn)”意識(shí)，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和相關(guān)部門(mén)要深刻汲取事故教訓(xùn)，牢固樹(shù)立以人為本、安全發(fā)展理念，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條紅線(xiàn)，提高安全意識(shí)和認(rèn)識(shí)，積極主動(dòng)作為，有力有效推進(jìn)各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作措施落實(shí)落細(xì)。

（二）壓實(shí)“主體”責(zé)任，全面落實(shí)安全生產(chǎn)工作。雄宇安裝公司、圣元公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)事故報(bào)告程序；嚴(yán)格要求特種作業(yè)崗位人員和特種設(shè)備作業(yè)人員持證上崗，嚴(yán)禁未持證人員操作特種設(shè)備，并嚴(yán)格按照規(guī)定落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)防護(hù)措施；切實(shí)加強(qiáng)承包、發(fā)包項(xiàng)目的安全管理工作，防止非法轉(zhuǎn)包、分包及資質(zhì)掛靠等現(xiàn)象發(fā)生，造成安全責(zé)任懸空和安全管理工作“掛空擋”的現(xiàn)象。

（三）強(qiáng)化監(jiān)管執(zhí)法，嚴(yán)厲打擊非法違法行為。綏安工業(yè)區(qū)和漳浦縣住建部門(mén)要進(jìn)一步落實(shí)屬地管理和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，厘清職責(zé)，切實(shí)承擔(dān)起行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)；要加大行政執(zhí)法力度，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管，督促相關(guān)企業(yè)認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，消除監(jiān)管盲區(qū)。

江西雄宇安裝有限公司“1.12”事故調(diào)查組

2020年8月28日