轉載-鷹眼研究。

2021年9月29日9時許，瀘西縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目二期安裝工程安裝循環(huán)水管道基坑發(fā)生坍塌事故，造成1人死亡，直接經濟損失109萬元。

　　2022年1月10日瀘西縣應急管理局接到州應急管理局轉交事故舉報件，迅速核實報告縣人民政府。根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，同日成立了由縣應急管理局局長任組長，縣公安局、縣住房和城鄉(xiāng)建設局、縣應急管理局、縣總工會有關同志組成的瀘西縣海創(chuàng)垃圾發(fā)電公司2021年“9·29”一般坍塌事故調查組（以下簡稱事故調查組），并邀請縣紀委縣監(jiān)委介入事故調查。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過現(xiàn)場查閱資料、調查詢問等，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和財產損失等情況，認定了事故性質以及事故相關單位和人員的責任，對有關責任單位和責任人員提出了處理建議。同時，針對事故暴露的問題，提出整改防范措施和建議。

　　事故調查組認定，瀘西縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目二期安裝工程2021年“9·29”一般坍塌事故是一起一般生產安全責任事故。

　　一、事故工程有關情況

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　　瀘西縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目二期安裝工程（以下簡稱工程）建設地點位于瀘西縣午街鋪鎮(zhèn)大習龍村大破溝。工程規(guī)模日焚燒生活垃圾300噸，設計配置1*300t/d機械爐排爐+1*6MW汽輪發(fā)電機，造價1380萬元，工期9個月。工程建設單位蕪湖海創(chuàng)實業(yè)有限責任公司，設計單位安徽海螺川崎節(jié)能設備有限公司，監(jiān)理單位河南工程咨詢監(jiān)理有限公司，施工單位河南省安裝集團有限責任公司，勞務分包專業(yè)作業(yè)單位洛陽盛安建筑安轉工程有限公司。

　　（二）有關單位情況

　　1.瀘西海創(chuàng)環(huán)?？萍加邢挢熑喂荆ㄒ韵潞喎Q瀘西海創(chuàng)公司）。成立于2019年4月10日，法人汪*賢，非自然人投資或控股的法人獨資類型，統(tǒng)一社會信用代碼為91532527**********，注冊資本伍仟萬元整，住所為瀘西縣午街鋪鎮(zhèn)綠峨村委會大習龍村大破溝。系工程建設單位蕪湖海創(chuàng)實業(yè)有限責任公司所屬公司。設有管理處、生產運行處和安全環(huán)保處三個管理部門，瀘西縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目《建筑施工許可證》載明建設單位。

　　2.河南省安裝集團有限責任公司（以下簡稱河南安裝公司）。成立于1998年7月9日，法人黃*政，自然人投資或控股類型，統(tǒng)一社會信用代碼為9141030017********，注冊資本壹拾伍億元整，住所為河南省洛陽市伊濱區(qū)楓葉路25號。持建筑業(yè)企業(yè)資質證書，編號為D14100****，有效期至2021年12月31日。持安全生產許可證，編號為（豫）JZ安許證字﹝2005﹞03***，有效期至2023年3月26日。

　　3.洛陽盛安建筑安裝工程有限公司（以下簡稱洛陽盛安公司）。成立于2013年5月24日，法人陳*，自然人投資或控股類型，統(tǒng)一社會信用代碼為91410300**********，注冊資本壹佰萬元整，住所為洛陽市西工區(qū)九都路4號院-3幢技校二樓。持建筑業(yè)企業(yè)資質證書，編號為C5114041******。持安全生產許可證，編號（豫）JZ安許證字﹝2014﹞030***，有效期至2021年02月13日（住建部建設工程企業(yè)資質管理制度改革方案（建市〔2020〕94號，施工勞務企業(yè)資質改為專業(yè)作業(yè)資質，審批制改為備案制）。

　　4.河南工程咨詢監(jiān)理有限公司（以下簡稱河南監(jiān)理公司）。成立于1989年8月5日，法人馬*亮，自然人投資或控股類型，統(tǒng)一社會信用代碼為91410100**********，注冊資本柒佰壹拾萬元整，住所為鄭州經濟技術開發(fā)區(qū)經南五路16號5號樓17層。持電力工程監(jiān)理乙級資質證書，編號為E241******-4/3。

　?。ㄈ┕こ逃嘘P合同協(xié)議簽訂情況

　　1.施工合同安全協(xié)議。2021年7月16日，蕪湖海創(chuàng)實業(yè)有限責任公司與河南安裝公司簽訂施工合同及安全管理協(xié)議，7月26日下屬的瀘西海創(chuàng)公司與河南安裝公司簽訂工程設備安裝施工安全協(xié)議作為所承攬工程附件執(zhí)行。

　　2.工程監(jiān)理合同。2021年5月20日瀘西海創(chuàng)公司與河南工監(jiān)理公司簽訂工程建設監(jiān)理合同，委托河南監(jiān)理公司監(jiān)理工程建設。

　　3.勞務分包合同。2021年7月1日河南安裝公司與洛陽盛安公司簽訂安裝工程的勞務分包合同，合同中明確了雙方安全生產責任。

　　（四）工程安全管理簡況

　　2021年7月17日河南安裝公司成立了工程項目部，聘任王*翔為項目經理并組建了安全領導小組。9月10日洛陽盛安公司委派趙*楠為項目負責人，組織施工作業(yè)人員入場施工。河南安裝公司協(xié)調洛陽盛安公司等相關單位完成了施工組織設計，制定了施工現(xiàn)場安全管理制度、安全技術操作規(guī)程、應急準備與響應預案等安全管理制度，簽訂了安全生產責任書，開展了安全工作例會，三級安全培訓教育，安全告知書，發(fā)放防護用品，安全技術交底，組織施工現(xiàn)場安全檢查等安全管理工作。河南監(jiān)理制定監(jiān)理細則，指派專業(yè)監(jiān)理工程師實施工程監(jiān)理，組織施工方、建設方召開4次監(jiān)理列會，通報監(jiān)理發(fā)現(xiàn)問題。

　　二、事故發(fā)生經過和應急處置情況

　　（一）事故發(fā)生經過

　　2021年9月29日8時許，河南安裝公司、洛陽盛安公司組織施工作業(yè)人員召開班前會，班組長常*亮對葉*磊等14名施工人員進行技術交底后，各自按照分配任務開展工作。9時許，葉*磊（持洛陽市質量技術監(jiān)督局頒發(fā)的高壓焊工證，證書編號為4104821985********）攜帶焊機到現(xiàn)瀘西海創(chuàng)公司門衛(wèi)室北面工程原預埋循環(huán)水管道開挖的基坑（基坑深度約1.3米，寬約2.5米）內進行管道焊接作業(yè)?；拥撞咳苏疚粔|有木板，放置兩根直徑80CM東西走向的碳鋼循環(huán)水管道。9時10分許，葉*磊站在管道與基坑北側堆有土方的邊坡間，用微信通話聯(lián)系正在煙氣車間巡檢的常*亮，要求常幫其調節(jié)電焊電流。掛斷電話后，葉*磊移動腳下木板時，基坑北側（靠煙氣凈化車間方向）堆土松軟發(fā)生坍塌。葉*磊被掩埋至胸腹部受傷。

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　　1.事故報告及救援。施工作業(yè)人員王*恩等聽到呼救，趕到現(xiàn)場，扒開土方將葉*磊救出，并撥打了“120”急救。常*亮立即電話報告洛陽盛安公司項目負責人趙*楠。隨后，常*亮、王*恩等將葉*磊送往瀘西縣人民醫(yī)院搶救。2021年9月29日9時54分經搶救無效死亡。趙*楠安排常*亮通知死者家屬，并上報告洛陽盛安公司。

　　2.事故瞞報情況。經核查，洛陽盛安公司及項目負責人趙*楠接現(xiàn)場有關人員事故發(fā)生報告后，未按《生產安全事故調查處理條例》等規(guī)定，及時向事故發(fā)生地安全生產監(jiān)督管理部門和負有安全生產監(jiān)督管理職責的相關部門報告。直至被舉報。

　　3.事故善后處理。2021年9月30日趙*楠從河南趕回瀘西與死者家屬協(xié)商死者傷亡、喪葬補助補償?shù)仁乱恕?0月3日達成協(xié)議，事故善后得以妥善處理。

　　三、事故發(fā)生的原因

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　　經調查，本次事故發(fā)生的直接原因是：作業(yè)人員葉*磊安全意識淡薄，未履行申請動火審批手續(xù)，未能辨識排除現(xiàn)場環(huán)境存在坍塌的事故隱患，未落實防護監(jiān)護要求，雨天露天冒險進入基坑焊接循環(huán)水管道。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.全員安全生產責任不落實。洛陽盛安公司項目工程負責人、班組長等沒有明確清晰的崗位職責，沒有相應的制度、機制考核督促有效壓實各層級的安全責任。事故發(fā)生時，存在有關負責人不在工作崗位正確履行職責現(xiàn)象。

　　2.安全管理力量配備不合規(guī)。洛陽盛安承包工程勞務作業(yè)后，沒有成立安全管理等機構部門全面負責工程管理，指派項目負責人未經安全生產知識和管理能力考核合格，不具備管理人員必須的安全生產知識和能力。

　　3.安全管理制度執(zhí)行不嚴格。洛陽盛安不能及時制止、糾正從業(yè)人員違反法律法規(guī)、標準規(guī)程施工作業(yè)行為，不能結合氣候、作業(yè)環(huán)境組織相關人員排查發(fā)現(xiàn)基坑坍塌隱患，不能認真落實監(jiān)理、施工單位工作要求、建議，不能規(guī)范有效的開展有針對性的安全技術交底、安全培訓教育。

　　4.履行統(tǒng)一協(xié)調管理不全面。河南安裝公司承包安裝工程，未對勞務分包單位洛陽盛安公司安全生產全面履行統(tǒng)一協(xié)調、管理的責任，不能定期檢查發(fā)現(xiàn)勞務分包單位安全責任落實、制度制定執(zhí)行、作業(yè)現(xiàn)場管理等存在的問題隱患并督促整改消除。

　　5.部門行業(yè)安全監(jiān)管不到位?？h住房和城鄉(xiāng)建設局對頒發(fā)施工許可證后的工程建設活動動態(tài)監(jiān)督檢查不力，未能及時查處發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為?？h能源局落實“管行業(yè)必須管安全”的要求有差距，未能主動掌握了解主管行業(yè)在建項目工程進展情況，指導企業(yè)落實安全生產主體責任。

　　四、對事故有關單位及責任人的處理建議

　?。ㄒ唬┟庥谧肪控熑稳藛T（1人）

　　葉*磊，男，施工作業(yè)人員。忽視作業(yè)環(huán)境安全，違反建筑施工安全技術操作規(guī)程等建筑安全規(guī)程、標準規(guī)定，進入基坑內作業(yè)導致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，免于責任追究。

　?。ǘ┙ㄗh追究刑事責任的人員（1人）

　　趙*楠，男，中共黨員，洛陽盛安公司工程勞務項目負責人。未經安全生產知識和管理能力考核合格，施工期間未在崗制止糾正從業(yè)人員違規(guī)作業(yè)行為，未按制度規(guī)定檢查發(fā)現(xiàn)、整改消除施工現(xiàn)場事故隱患，對事故發(fā)生負有主要責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第（五）（六）項、第二十七條第一款和第四十六條第一款之規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》九十六條之規(guī)定，涉嫌構成重大責任事故罪，建議移送公安機關處理。

　?。ㄈ┢渌嘘P責任人員的處理建議（2人）

　　1.常*亮，男，洛陽盛安公司帶班班長。未針對施工場地、周圍環(huán)境認真進行安全技術交底并帶頭遵守執(zhí)行，崗位責任不落實，對事故發(fā)生負有責任。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第五十七條之規(guī)定，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零七條之規(guī)定，建議由洛陽盛安給予批評教育，依照有關規(guī)章制度給予處分，結果報瀘西縣應急管理局。

　　2.王*翔，男，群眾，河南安裝工程項目部經理。未認真落實統(tǒng)一協(xié)調洛陽盛安公司排查發(fā)現(xiàn)整改消除事故隱患，未如實報告事故。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）（七）項之規(guī)定，建議由縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

　?。ㄋ模┯嘘P責任單位的處理建議

　　1.洛陽盛安公司，工程施工勞務分包單位。未認真落實全員安全生產責任制，未健全安全管理機構或配備專職安全生產管理人員，未嚴格執(zhí)行安全生產隱患排查治理、安全生產培訓教育等制度規(guī)定，對事故發(fā)生負有責任，瞞報事故。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第二十四條第一款、第二十八條第一款、第四十一條第二款、第八十三條第二款之規(guī)定。建議由縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰，并按照有關規(guī)定將其納入安全生產領域失信聯(lián)合懲戒“黑名單”。

　　2.河南安裝公司，工程施工承包單位。未組織協(xié)調勞務分包單位排查發(fā)現(xiàn)整改消除事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款之規(guī)定。建議由縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零三條第二款之規(guī)定給予行政處罰。

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　　1.瀘西縣住房和城鄉(xiāng)建設局。建議由縣安委辦按照《瀘西縣安全生產約談實施辦法（試行）》對分管施工許可的領導進行約談?？h住房和城鄉(xiāng)建設局對負有相關工作職責的人員視履職情況進行處理，結果報縣安委辦。

　　2.瀘西縣能源局。建議由縣安委辦按照《瀘西縣安全生產約談實施辦法（試行）》對主要領導進行約談?？h能源局對負有相關工作職責的人員視履職情況進行處理，結果報縣安委辦。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　事故的發(fā)生，暴露出河南安裝公司、洛陽盛安公司等建筑施工承包、分包單位安全管理存在一定程度“以包代管”“包而不管”，安全生產主體責任不落實的問題。同時也反映出相關部門在履行安全生產監(jiān)管“三個必須”的要求上擔當不主動，協(xié)作不緊密。當前，建筑施工領域安全形勢依然嚴峻，住建局等相關部門要結合貫徹落實國務院安委會安全生產十五條重要舉措，細化措施落實“四方”責任，扎實開展行業(yè)安全生產大檢查，嚴厲查處違法分包轉包，持續(xù)深入“打非治違”，切實加強勞務人員安全管理，嚴肅查處瞞報謊報遲報漏報事故行為，提升鞏固行業(yè)安全專項整治三年行動成效，堅決防范遏制建筑施工重特大生產安全事故發(fā)生。

　　瀘西縣生活垃圾焚燒發(fā)電項目

　　二期安裝工程2021年“9·29”

　　一般坍塌事故調查組