2020年11月16日18時，榮縣大林壩煤業(yè)有限公司大林壩煤礦(以下簡稱大林壩煤礦)108采煤工作面發(fā)生一起頂板事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失332萬元。事故發(fā)生后，煤礦隱瞞不報，經(jīng)群眾舉報后查實。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《四川省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)及《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實施意見》(川委發(fā)〔2017〕21號)，2021年3月22日，由四川煤礦安全監(jiān)察局川南監(jiān)察分局(以下簡稱川南監(jiān)察分局)牽頭，會同自貢市應急管理局、榮縣應急管理局、榮縣公安局、榮縣人社局、榮縣總工會等部門，組成榮縣大林壩煤業(yè)有限公司大林壩煤礦“2020·11·16”頂板事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)依法開展事故調(diào)查，榮縣紀委監(jiān)委同步成立事故追責問責審查調(diào)查組，對相關(guān)單位及公職人員履職情況開展調(diào)查。

　　事故調(diào)查組嚴格按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效、四不放過”的原則，通過調(diào)查取證、查閱資料、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故單位和有關(guān)責任人的責任劃分和處理建議，針對事故暴露出的問題提出了事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報告。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)礦井概況

　　大林壩煤礦位于榮縣度佳鎮(zhèn)高灣村4組境內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，生產(chǎn)礦井，核定生產(chǎn)能力110kt/a;按照省政府關(guān)于30萬噸/年以下礦井的分類處置方案，屬保留礦井，保留時限至2026年1月。

　　礦井采礦許可證：C5100002010121120084750，有效期至2021年5月22日;安全生產(chǎn)許可證：(川)MK安許證字〔2019〕51032105511B，有效期至2021年5月22日;工商營業(yè)執(zhí)照：91510321MA6203R42H，有效期至2025年8月27日。三級安全生產(chǎn)標準化礦井。

　　礦井井田范圍由6個拐點坐標圈定，井田面積3.3865km2，開采標高440m至-95m，法定許可開采夾殼炭煤層，煤層傾角14～18°，煤層平均厚度0.55m;煤塵無爆炸危險性，煤層自然發(fā)火傾向性為不易自燃。礦井為高瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為中等，水患危險性級別為Ⅲ級。

　　礦井采用斜井開拓，2個進風井(+417m主斜井、+424m副斜井)、2個回風井(+412m天寶廠回風井、+485m楠木橋回風井)。

　　礦井劃分為一個水平(+97m水平)開采，布置3個采區(qū)，上山部分沿走向布置一、二采區(qū)，下山部分沿傾向布置三采區(qū)(準備采區(qū)，正在施工采區(qū)下山巷道)。井下布置有3個采煤工作面：108采煤工作面(機巷遇斷層停采)、206采煤工作面和207備采工作面，3個掘進工作面：三采區(qū)運輸下山掘進工作面、三采區(qū)回風下山掘進工作面、110采面運輸巷掘進工作面。采煤工作面采用普通機械化采煤，掘進工作面采用炮掘。采煤工作面采用刮板輸送機運輸，大巷采用蓄電池機車+帶式輸送機運輸，主斜井采用帶式輸送機運輸。礦井“三量”情況：開拓煤量75.573萬t，可采期6.87a;準備煤量12.996萬t,可采期14.17月;回采煤量6.15萬t，可采期6.7月。

　　礦井通風方式為對角式，通風方法為抽出式，在楠木橋風井安裝有2臺FBLCZ—№14型軸流式通風機，在天寶廠風井安裝有2臺FBCDZ—№13B型軸流式通風機。礦井總進風量為3064 m3/min，總回風量為3113 m3/min。

　　礦井采用雙回路供電，一回路來自保華變電所10kV母線段Ⅰ段保復線，為礦井主供電源，電壓等級為10kV;另一回路來自保華變電所10kV母線段Ⅱ段保新線，電壓等級為10kV。其中，保新線上分接有其他負荷電源。

　　礦井安裝了安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、通信聯(lián)絡系統(tǒng)、防塵供水施救系統(tǒng)、壓風自救系統(tǒng)、緊急避險系統(tǒng)、應急廣播系統(tǒng)和地面固定瓦斯抽采系統(tǒng)。

　　(二)管理機構(gòu)

　　大林壩煤礦業(yè)主、法人代表為張志榮，礦長為葉華海(事故時在成都培訓)，總工程師為袁朝均(事故時因礦長外出培訓，受礦長委托臨時全面負責礦井安全生產(chǎn)工作)，安全副礦長為代利科，生產(chǎn)副礦長為葉建輝(事故時在成都培訓)，機電副礦長為蔣明中;礦井設置有調(diào)度室、生產(chǎn)技術(shù)科、通風科、機運科、安全科、采煤隊、掘進隊、機電隊、通風隊、運輸隊等安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，按規(guī)定配備了相應的管理人員和專業(yè)技術(shù)人員。

　　(三)2020年生產(chǎn)情況

　　2020年3月21日榮縣應急管理局以“榮應急發(fā)[2020]44號”文同意該礦春節(jié)后復產(chǎn)，10月20日起因其它因素停止井下作業(yè);11月9日榮縣應急管理局批復同意礦井啟動隱患整改：整改地點包括206采煤工作面、108采煤工作面、采區(qū)變電所等，共33條隱患，其中108采煤工作面因停產(chǎn)時間長、工作面進入斷層帶導致工作面底鼓、支柱插底嚴重，同意更換108采煤工作面失效支柱、起底，渡過壓力集中區(qū)后作為備采工作面，整改期至11月23日;11月26日榮縣應急管理局批復同意恢復生產(chǎn);因其它因素，煤礦于12月4日中班起停止井下作業(yè)，執(zhí)行“一停四不?！?a target="_blank" class="infotextkey" style="overflow-wrap: break-word; color: rgb(85, 85, 85); text-decoration-line: none; outline: 0px;">措施至年底。

　　2020年礦井生產(chǎn)原煤：58067t，掘進進尺：1183m。

　　(四)事故工作面基本情況

　　事故發(fā)生在108采煤工作面，該工作面位于+97m水平西翼一采區(qū)，工作面走向長626m、傾斜長100m，可采儲量44156t，自西向東推進，走向長壁后退式開采，2020年3月開始回采，至事故時共推進302m，生產(chǎn)原煤22085t。

　　108采煤工作面開采夾殼炭煤層，煤層平均厚度0.55m，傾角為14～18°，采高0.75m;工作面直接頂為石英砂巖，平均厚1.9m;老頂為粗砂巖，平均厚20.9m;直接底為砂質(zhì)泥巖，平均厚0.63m。

　　工作面采煤方法為走向長壁后退式開采，采用普通機械化采煤，配備MG100-TP爬底式割煤機割煤，配套SGB-420/30型刮板輸送機運煤，運輸巷采用SGB-420/30型刮板輸送機搭接DTS65/10/45S型皮帶輸送機運煤至108工作面煤倉;工作面采用DW08-300/100型單體液壓支柱配金屬π型頂梁支護，采取“四五”排控頂(見五回一)，排距0.8m、柱距1.0m，最大控頂距4.4m，最小控頂距3.6m，全部垮落法管理頂板;工作面采用U型獨立通風，配風量為216 m3/min。

　　工作面采用兩班制作業(yè)(早班和中班)，邊采邊準，每日正常推進兩個循環(huán)，單班核定作業(yè)人員22人。

　　108采煤工作面從2020年9月27日中班起停產(chǎn)，11月10日啟動隱患整改，整改完畢后作為接替工作面。

　　(五)事故點基本情況

　　調(diào)查證實：事故地點位于108采煤工作面下出口往上5m距煤壁第三、四排支柱之間(詳見“11·16”頂板事故現(xiàn)場示意圖)。

　　事故工作面正常采高為0.75m，因事故前工作面停產(chǎn)時間長，底鼓嚴重，部分支柱插底，事故時工作面高度為0.40～0.60m。據(jù)現(xiàn)場施救人員證實：發(fā)生事故時事故區(qū)域有四排支柱，工作面刮板輸送機位于第一、二排支柱之間，事故點第四排有一根單體液壓支柱卸壓傾倒，其余支護完好;事故點冒落一塊長0.60～0.70m、寬0.50～0.60m、厚約0.30m的矸石;事發(fā)后，傷者俯臥在第三、四排支柱之間，頭朝工作面上出口方向，面朝底板，頭部被垮落的矸石掩埋，救出時頭上戴著安全帽，礦燈掛在安全帽上，額部、嘴角有血，有意識。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2020年11月16日14時，當班帶班礦領(lǐng)導安全副礦長代利科、安全副總工程師黃澤康組織中班作業(yè)人員召開班前會，強調(diào)安全注意事項并安排了當班工作。當班井下有兩個整改作業(yè)點：代利科帶采煤一隊9名工人到206采煤工作面加密支柱、打砂墩，為工作面回撤做準備;黃澤康帶采煤二隊9名工人到108采煤工作面進行起底、更換支柱等整改作業(yè)，瓦斯檢查工嚴學良負責瓦斯檢查(當班井下未按整改安全技術(shù)措施的規(guī)定安排安全檢查工入井檢查安全、安排采煤隊隊干入井值班)。15時，黃澤康與采煤二隊羅光旭(班長)、李平、吳培忠、鐘伯和等9名作業(yè)人員到達108采煤工作面，羅光旭安排刮板輸送機司機鐘伯和在機巷更換單體液壓支柱，其余人員分成兩人一組分段進行起底作業(yè)，將矸石鏟至采空區(qū)。其中，丁運才、王勇負責機頭下出口往上第一段，李平、吳培忠一組負責機頭下出口往上第二段。黃澤康和羅光旭先進入工作面檢查安全，其余人員陸續(xù)進入工作面作業(yè)。18時許，吳培忠聽到下方有頂板垮落聲，便立即前往查看，發(fā)現(xiàn)李平俯臥在距工作面機頭5m左右第三、四排支柱之間，頭部被垮落的一塊長0.60～0.70m、寬0.50～0.60m、厚約0.15～0.30m的矸石壓住。吳培忠當即叫來附近其他作業(yè)人員一起將垮落的矸石搬開，將李平救出，當時傷者頭上戴著安全帽，礦燈掛在安全帽上，額部、嘴角有血，有意識。現(xiàn)場施救人員用風筒做成簡易擔架將傷者運送出井。

　　(二)事故應急處置情況

　　事故發(fā)生后，鐘伯和立即在108采煤工作面機頭處電話向地面調(diào)度室報告了事故情況，安全科長陳碧波接到事故報告后立即將情況電話告知了辦公室主任(兼調(diào)度室主任)張立，并向總工程師袁朝均進行了報告，袁朝均立即安排陳碧波等人入井施救并電話向礦長葉華海匯報了事故;張立接到事故報告后立即電話通知120急救中心到礦，然后電話向業(yè)主張志榮匯報了事故情況。20時，120急救中心醫(yī)護人員到礦，20時10分，傷者被運送出井，21時59分傷者被送至自貢市第一人民醫(yī)院實施搶救。業(yè)主張志榮接到事故報告后立即趕往醫(yī)院配合搶救傷員，并安排總工程師袁朝均在礦負責煤礦工作、辦公室主任張立到醫(yī)院協(xié)助搶救傷員事宜、礦長助理王克銀接家屬到醫(yī)院。11月18日14時10分，李平因傷勢過重，經(jīng)搶救無效死亡，醫(yī)院死亡證明顯示為開放性顱腦損傷特重型。

　　(三)事故瞞報情況

　　2020年11月16日19時，大林壩煤礦業(yè)主、法人代表張志榮接到辦公室主任張立電話匯報事故后，未向相關(guān)部門報告工人受傷情況;11月18日14時20分，醫(yī)院電話通知張志榮傷者李平搶救無效死亡，張志榮未按規(guī)定向縣應急管理局等負有安全監(jiān)督管理職責的部門及煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)報告事故;18日晚上，張志榮在自貢市一茶樓與死者家屬(死者的妻子、女兒、女婿及其部分親戚)面談善后事宜。家屬聽說煤礦死人后“私了”(不上報事故)賠償會多一些，死者的女婿李杰就代表家屬給業(yè)主張志榮提出“私了”，張志榮便給家屬說了賠償方式：一種是按正規(guī)程序上報事故，賠償按相關(guān)規(guī)定計算(正常賠償大約80萬);另一種就是不上報事故，賠償要多一些。隨后，張志榮就告訴辦公室主任張立和礦長助理王克銀說死者家屬要求“私了”，張立和王克銀當即說由老板說了算。然后張志榮與家屬協(xié)商后達成協(xié)議，煤礦賠償家屬113萬元，并統(tǒng)一口徑對外說李平是騎摩托車摔倒受傷致死，家屬持自貢市第一人民醫(yī)院開具的死亡證明到死者當?shù)嘏沙鏊_具了火化證明。煤礦于2020年11月19日向家屬支付了80萬元賠償金，剩余賠償金于2021年2月付清。

　　11月19日，業(yè)主張志榮給管理人員開會時說：李平受傷的事情已經(jīng)處理好了，大家不要討論、不要到處亂說，存在刻意隱瞞事故情節(jié)。礦長葉華海得知工人受傷后電話詢問業(yè)主張志榮死者的情況，張志榮叫葉華海不要管傷者的事、安心學習、由自己來處理，學習結(jié)束回礦后，葉華海查閱了相關(guān)會議記錄均為受傷治療，就再未過問傷者的情況;總工程師袁朝均在發(fā)生事故后電話向礦長進行了匯報，后來業(yè)主張志榮說由自己來處理此事，也就再未過問傷者的情況。

　　2021年3月10日，四川煤礦安全監(jiān)察局將該起事故的群眾信訪材料批轉(zhuǎn)川南監(jiān)察分局和自貢市應急管理局，并要求核查。3月11～12日，川南監(jiān)察分局會同自貢市應急管理局在榮縣公安局的配合下對信訪材料反映的情況進行了核查，查明大林壩煤礦瞞報“2020·11·16”頂板事故情況屬實。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　(一)人員傷亡情況

　　經(jīng)調(diào)查核實，事故造成1人死亡。死者李平，男，49歲，初中文化，家住榮縣保華鎮(zhèn)洋叉坳村5組106號，采煤工，本礦工齡6年。

　　(二)直接經(jīng)濟損失情況

　　經(jīng)調(diào)查核實，事故直接經(jīng)濟損失332萬元。

　　四、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　作業(yè)人員在工作面進行起底、鏟砂作業(yè)時，在未嚴格執(zhí)行敲幫問頂制度、未檢查支護的情況下違章冒險作業(yè)，單體液壓支柱傾倒，頂板矸石垮落，壓埋作業(yè)人員，導致事故的發(fā)生。

　　(二)間接原因

　　1.對職工的安全教育培訓不力，作業(yè)人員安全意識差、自主保安意識差、技術(shù)素質(zhì)低。

　　2.現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位，現(xiàn)場安全管理人員安全檢查不徹底、不仔細。

　　3.技術(shù)管理差，煤礦制定的整改安全技術(shù)措施缺乏指導性，未明確工作面起底作業(yè)的具體工序和勞動組織，相關(guān)管理人員對安全技術(shù)措施的落實情況檢查督促不夠。

　　4.風險管控不到位，煤礦未根據(jù)工作面停產(chǎn)時間長的情況首先徹底排查工作面的支護情況，未根據(jù)工作面即將過斷層的情況排查頂板變化的安全風險。

　　5.安全生產(chǎn)責任制落實不夠，管理人員責任意識較差，對“三違”行為查處不力，法律意識淡薄，瞞報事故;帶班礦領(lǐng)導未認真履職，事故當班未按整改安全技術(shù)措施的規(guī)定安排專職安全檢查工入井檢查安全、安排采煤隊隊干現(xiàn)場值班，對井下主要整改作業(yè)點的安全未全面檢查。

　　6.鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級監(jiān)管部門監(jiān)管不到位，督促企業(yè)開展安全隱患排查及整治工作不到位，督促煤礦落實安全技術(shù)措施不力，對煤礦事故的發(fā)生和瞞報失察。

　　(三)事故性質(zhì)

　　通過查閱資料、調(diào)查取證和綜合分析，認定該起事故為一起生產(chǎn)安全責任事故。事故發(fā)生后，煤礦蓄意瞞報。

　　五、對事故責任人員及責任單位的處理建議

　　(一)對事故有關(guān)人員的責任認定和處理建議

　　1.建議免予追究責任的人員

　　李平，男，49歲，采煤工。安全意識差、自主保安意識差、技術(shù)素質(zhì)低，在未嚴格執(zhí)行敲幫問頂制度、未檢查支護的情況下違章冒險作業(yè)，導致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條、五十五條的規(guī)定，應對此次事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免予責任追究。

　　2.建議移交司法機關(guān)追究法律責任人員

　　(1)張志榮，男，60歲，大林壩煤礦業(yè)主、法人代表，負責礦井的投入、經(jīng)營及后勤保障等工作。事故發(fā)生后未按規(guī)定向縣應急局等負有安全監(jiān)督管理職責的部門及煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)報告事故;事故“私了”后在煤礦管理人員會議上要求管理人員不要討論、不要到處亂說事故情況，并在事故調(diào)查過程中提供和指使死者家屬等提供虛假情況，存在刻意隱瞞事故情節(jié)，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(七)項、第八十條第二款及《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四條第一款、第二十六條第二款的規(guī)定，應對此次事故瞞報負主要責任，其行為涉嫌犯罪，已于2021年3月22日被榮縣公安局以“涉嫌重大責任事故罪”立案偵查。

　　(2)代利科，男，55歲，安全副礦長，當班井下帶班礦領(lǐng)導，負責礦井安全監(jiān)管、教育培訓工作，并負責事故當班工作安排及現(xiàn)場安全監(jiān)管工作。未認真履行自身工作職責，對職工的安全教育培訓不力，對“三違”行為查處不力，現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，對當班井下主要整改作業(yè)點的安全未全面檢查;違章指揮，事故當班未按整改安全技術(shù)措施的規(guī)定安排專職安全檢查工入井檢查安全、安排采煤隊隊干現(xiàn)場值班。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)(五)(七)項及《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對本次事故負主要責任，其行為涉嫌犯罪，已于2021年3月22日被榮縣公安局以“涉嫌重大責任事故罪”立案偵查;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號：51032119661207519X)。

　　3.建議給予行政處罰的人員

　　(1)羅光旭，男，53歲，采煤班班長，全面負責班組安全生產(chǎn)工作。未認真履行自身工作職責，現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不力，隱患整改措施落實不到位，安全檢查不徹底、不仔細，未及時發(fā)現(xiàn)單體液壓支柱卸壓，未及時制止作業(yè)人員的違章行為，導致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)(六)(七)項及《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對本次事故負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款12000元;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號：510321196812228197)。

　　(2)唐荷雯，男，48歲，采煤隊隊長，全面負責采煤隊安全生產(chǎn)管理工作。未認真履行自身工作職責，對職工安全教育培訓不力，對安全技術(shù)措施的落實情況檢查督促不夠，整改前對工作面隱患排查不細，導致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)(五)(七)項及《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對本次事故負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款12000元;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號：510321197311268910)。

　　(3)黃澤康，男，52歲，中共黨員，安全副總工程師，當班事故班組盯守領(lǐng)導，負責事故班組當班現(xiàn)場安全監(jiān)管工作。未認真履行自身工作職責，現(xiàn)場安全監(jiān)管不力，安全檢查不徹底、不仔細，未及時制止作業(yè)人員的違章行為，導致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)(六)(七)項及《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條的規(guī)定，應對本次事故負重要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第(二)項的規(guī)定，建議對其處罰款15000元;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號510321196803146050)。

　　(4)張立，男，52歲，中共黨員，辦公室主任(兼調(diào)度室主任)，負責礦井調(diào)度、后勤管理和辦公室日常工作。參與瞞報事故，在事故調(diào)查過程中提供虛假情況，違反了《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四條第一款、第二十六條第二款和《四川省安全生產(chǎn)條例》第六十二條的規(guī)定，應對此次事故瞞報負次要責任。依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十九條的規(guī)定，建議處罰款22000元;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號：510321196905055459)。

　　(5)袁朝均，男，48歲，總工程師，負責礦井技術(shù)管理工作(事故時礦長離礦，受礦長委托臨時全面負責礦井安全生產(chǎn)工作)。未認真履行自身工作職責，技術(shù)管理不到位，制定的整改安全技術(shù)措施缺乏指導性，未明確工作面起底的具體工序和勞動組織，未對工作面即將過斷層頂板壓力集中的情況制定針對性的措施，對安全技術(shù)措施的落實情況檢查督促不夠，導致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)(六)(七)項的規(guī)定，應對此次事故負主要管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定，建議對其處2019年年收入(66800元)30%的罰款20040元;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號：510225197310048473)。

　　(6)葉華海，男，48歲，中共黨員，礦長，全面負責礦井安全生產(chǎn)工作(事故時在成都培訓)。未認真履行自身工作職責，對職工的安全教育培訓不到位，對整改安全技術(shù)措施落實情況檢查督促不夠，對“三違”行為查處不力，導致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(二)(五)(六)(七)項的規(guī)定，應對此次事故負主要管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定，建議對其處2019年年收入(68900元)30%的罰款20670元;依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證(合格證編號：511028197311036510)。

　　(二)對事故單位的責任認定和處理建議

　　1.大林壩煤礦，安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，風險管控不到位，技術(shù)管理差，對職工的安全教育培訓不力，應對此次事故負主體責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十四條第二款的規(guī)定，建議處罰款50萬元。

　　大林壩煤礦瞞報事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十六條第一款第(一)、(五)項和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十二條的規(guī)定，建議處罰款149萬元。

　　建議對大林壩煤礦合并處罰款199萬元。

　　2.依據(jù)國家煤礦安全監(jiān)察局《煤礦安全生產(chǎn)標準化考核定級辦法(試行)》(煤安監(jiān)行管〔2017〕5號)第九條第(二)項的規(guī)定，建議由煤礦安全生產(chǎn)標準化主管部門按規(guī)定撤銷其三級安全生產(chǎn)標準化等級。

　　3.依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第六十六條的規(guī)定，責令大林壩煤礦停產(chǎn)整頓;依據(jù)國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》的通知(安監(jiān)總辦〔2017〕49號)第二條第(六)項的規(guī)定，將大林壩煤礦納入聯(lián)合懲戒對象。

　　(三)對相關(guān)部門及人員的處理建議

　　對在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的相關(guān)單位及公職人員履職方面的問題，由榮縣紀委監(jiān)委進一步調(diào)查處理。

　　六、防范措施建議

　　(一)牢固樹立紅線意識，全面深化專項整治行動。一是牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識，堅決杜絕隱患排查停在表面、風險研判流于形式的安全管理作風;二是按照煤礦安全生產(chǎn)專項整治三年行動工作要求，加大煤礦安全投入，貫徹落實“機械化減人、自動化換人”的要求，推進生產(chǎn)系統(tǒng)、采掘部署進一步優(yōu)化，具備條件的必須實現(xiàn)綜合機械化開采;三是榮縣人民政府要按照“兩個根本”(從根本上消除事故隱患，從根本上解決問題)的要求，組織對大林壩煤礦進行論證，按照國家產(chǎn)業(yè)政策要求，進一步淘汰退出落后產(chǎn)能。

　　(二)加強班組建設，強化現(xiàn)場管理。全面落實班、組長的安全崗位職責，強化現(xiàn)場安全管理，加大現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度，嚴查“三違”行為;加強現(xiàn)場安全管理人員的責任心教育，注重進班安全檢查，認真排查處理現(xiàn)場隱患，切實做到“不安全、不生產(chǎn)”。

　　(三)加強技術(shù)管理。工程技術(shù)人員編制規(guī)程、措施時要切合井下現(xiàn)場實際，具有針對性和可操作性;重新修訂礦井頂板管理制度，嚴格執(zhí)行“一工程一措施”制度，并認真貫徹執(zhí)行。

　　(四)強化風險管控。煤礦要牢固樹立安全風險意識，建立健全風險管控體系，認真辨識各作業(yè)場所、各個作業(yè)環(huán)節(jié)的安全風險，并采取切實有效措施管控風險。加大現(xiàn)場隱患排查力度，全面開展一次頂板管理專項整治工作，加強采煤工作面遇地質(zhì)構(gòu)造后的安全風險管控。

　　(五)加強安全教育培訓。針對本次事故及其他煤礦事故，組織全礦職工開展一次事故反思教育，認真吸取事故教訓;認真分析煤礦在安全教育培訓工作中存在的問題和不足，采取切實有效措施開展職工安全教育培訓，提高從業(yè)人員技術(shù)素質(zhì)、風險辨識能力以及自主、互助保安意識;加強安全文化建設，狠反“三違”行為，營造不敢違、不想違、不愿違的安全氛圍，牢固樹立“安全第一”的思想。

　　(六)強化煤礦安全監(jiān)管工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級監(jiān)管部門要落實日常安全監(jiān)管和屬地管理責任，提升煤礦安全監(jiān)管能力和水平。加強駐礦安監(jiān)員管理，加大轄區(qū)煤礦的監(jiān)督檢查的頻次和力度，切實推進煤礦安全專項整治三年行動，督促煤礦企業(yè)落實安全技術(shù)措施，消除事故隱患，及時、如實報告生產(chǎn)安全事故。

　　榮縣大林壩煤業(yè)有限公司大林壩煤礦

　　“2020·11·16”頂板事故調(diào)查組