2021年12月13日9時38分47秒，安寧市草鋪街道辦事處中石油云南石化有限公司生產(chǎn)二部渣油加氫脫硫裝置Ⅱ系列濾后原料油緩沖罐發(fā)生一起燃爆事故，造成4人受輕傷。到目前為止，事故造成直接經(jīng)濟損失約90.9萬元人民幣。為查清事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和認定事故性質(zhì)，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的相關(guān)規(guī)定以及《安寧市人民政府關(guān)于同意成立中石油云南石化有限公司“12·13”事故調(diào)查組的批復(fù)》（安政復(fù)〔2021〕169號）。2021年12月13日由安寧市應(yīng)急管理局牽頭，依法組織安寧市公安局、安寧市總工會、安寧市消防救援大隊、草鋪街道辦事處等單位成立“中石油云南石化有限公司‘12·13’事故調(diào)查組”對該起事故展開全面調(diào)查，并邀請安寧市紀委市監(jiān)委對事故調(diào)查進行全過程監(jiān)督。為確保事故調(diào)查工作的科學(xué)性和嚴謹性，調(diào)查組邀請了昆明理工大學(xué)教授、云南省應(yīng)急廳安全生產(chǎn)專家危化組組長陳樑作為技術(shù)專家組組長，以及中國化學(xué)品安全協(xié)會江奎高級工程師、中石化青島石化檢安公司主任黃劍超電儀高級工程師、安寧市應(yīng)急管理局總工董樹明、云南云天化石化有限公司張林輝化工工藝高級工程師為成員組成技術(shù)專家組指導(dǎo)事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，依法對事故展開全面調(diào)查。經(jīng)現(xiàn)場勘查、資料調(diào)閱、調(diào)閱視頻監(jiān)控、自動化控制系統(tǒng)操作參數(shù)查詢、關(guān)鍵設(shè)備設(shè)施的技術(shù)鑒定和對相關(guān)人員進行詢問調(diào)查，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡等情況，認定了事故性質(zhì)及責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：1.事故發(fā)生單位：中石油云南石化有限公司。2.事故發(fā)生時間：2021年12月13日9時38分47秒。3.事故發(fā)生具體位置：事故發(fā)生位于中石油云南石化有限公司生產(chǎn)二部渣油加氫脫硫裝置濾后原料油緩沖罐及加氫進料泵區(qū)。中石油云南石化有限公司（以下簡稱“云南石化”）成立于2011年05月25日，注冊地位于云南省昆明安寧市溫泉路口，生產(chǎn)區(qū)位于安寧市草鋪街道，注冊資本30億元，法定代表人鮑永忠。公司類型：有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)；經(jīng)營范圍：煉油、石油化工、化工產(chǎn)品的生產(chǎn)、儲運、銷售；從事煉油、石油化工、化工技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓及技術(shù)服務(wù)；提供生產(chǎn)經(jīng)營所需要的附屬公用工程服務(wù)；貨物進出口。公司占地面積300公頃，建有1300萬噸/年常減壓、330萬噸/年重油催化裂化、240萬噸/年連續(xù)重整、400萬噸/年渣油加氫脫硫、140萬噸/年催化汽油加氫、120萬噸/年延遲焦化等17套主要工藝裝置和完備的公用工程系統(tǒng)。公司于2017年8月建成投產(chǎn)，2018年4月通過安全設(shè)施竣工驗收，2018年6月取得《安全生產(chǎn)許可證》，2021年11月26日延期辦理《安全生產(chǎn)許可證》（有效期：2021年06月22日-2024年06月21日）。公司現(xiàn)有員工803人，其中：經(jīng)營管理人員174人、專業(yè)技術(shù)人員129人、操作技能人員497人。設(shè)有10個機關(guān)處室，3個機關(guān)附屬機構(gòu)，3個直屬部門，10個二級單位。2020年12月5日至2021年1月24日，完成首次全面大檢修工作。1.基本情況：生產(chǎn)二部由蠟油加氫裂化裝置、渣油加氫脫硫裝置和制氫聯(lián)合裝置組成，共有員工107人。其中，渣油加氫脫硫裝置37人（管理人員5人，操作人員32人），實行4班2倒生產(chǎn)模式，白班12小時（8:45-20:45），夜班12小時（20:45-次日8:45），每班設(shè)班長1人。發(fā)生事故裝置為云南石化生產(chǎn)二部400萬噸/年渣油加氫脫硫裝置，該裝置采用美國雪佛龍公司的固定床渣油加氫脫硫工藝技術(shù)，于2017年8月投產(chǎn)。渣油加氫脫硫裝置原料為45.3%的常壓渣油、37.3%的減壓渣油、13.5%的減壓重蠟油組成；所用氫氣自氫氣管網(wǎng)來，氫純度為99.9%（V），壓力為2.4MPa，溫度為40℃。經(jīng)過催化加氫反應(yīng)，進行脫除硫、氮、金屬等雜質(zhì)，降低殘?zhí)蓟?，為催化裂化裝置提供原料，同時生產(chǎn)部分柴油，并副產(chǎn)少量石腦油、粗石腦油和含硫干氣。其中，產(chǎn)品柴油送汽柴油改質(zhì)裝置或罐區(qū)；石腦油送石腦油加氫裝置或石腦油中間罐區(qū)；含硫富氫氣體送加氫裂化裝置脫硫；酸性氣體送至輕烴回收裝置；加氫常渣送至催化裂化裝置或罐區(qū)。2.主要設(shè)備及工藝情況：渣油加氫脫硫裝置由反應(yīng)部分、分餾部分、公用工程部分組成。來自常減壓裝置和焦化裝置的渣油原料，進入濾前原料油緩沖罐（D-0101，溫度144.4℃、壓力0.345MPa、容積110m3），經(jīng)原料油增壓泵（P-0101）升壓至1.8MPa，通過3組原料油換熱器（E-0101、E-0102A/B/C、E-0103A/B/C）升溫至277℃，由原料油過濾器（SR-0101）除去雜質(zhì)后進入濾后原料油緩沖罐（D-0102，溫度277℃、壓力0.345MPa、容積117.6m3），經(jīng)加氫進料泵(P-0102)升壓至21.0MPa，依次通過加氫進料泵第一道截止止回閥、出口電動閥、出口流量調(diào)節(jié)閥、緊急切斷閥和第二道截止止回閥后，與循環(huán)氫壓縮機K-0201過來的高壓混合氫（壓力20.0MPa、溫度316℃）混合后經(jīng)換熱器（E-0104A/B）、反應(yīng)進料加熱爐（F-0101、壓力19.0MPa）加熱至367℃，進入反應(yīng)器進行催化加氫反應(yīng)，反應(yīng)產(chǎn)物經(jīng)換熱器(E-0104A/B)換熱降溫至360℃后進入熱高壓分離器（D-0103）與熱低壓分離器（D-0104）進行氣液分離（詳見圖1）。
圖1 渣油加氫脫硫裝置Ⅱ系列生產(chǎn)工藝流程圖
①濾后原料油緩沖罐（D-0102-Ⅱ）：由四川藍星機械有限公司制造，2017年8月投入使用，設(shè)計使用年限15年，與I系列濾后原料油緩沖罐并列布置。工作介質(zhì)為濾后原料油，操作液位30-70%、主要包括罐體、破渦器等部件。罐總高23.656m，其中，基礎(chǔ)高11.8m，單腔圓筒，容積117.6m3，內(nèi)徑3550mm，規(guī)格Φ3550×10700(T.L)，壁厚18mm，重量42噸，主體材質(zhì)Q345R/20鍛。設(shè)計壓力0.8/-0.05MPa,使用壓力0.345MPa，設(shè)計溫度297℃，使用溫度277℃。校驗日期2020月12月22日，下次校驗日期2021年12月21日（詳見圖2）。
圖2 濾后原料油緩沖罐結(jié)構(gòu)圖
②加氫進料泵（P-0102-Ⅱ）：渣油加氫脫硫裝置按照工藝要求設(shè)置三臺加氫進料泵（P-0102-Ⅰ/Ⅱ/S），二開一備。主泵、備泵均由電機驅(qū)動，泵體進口，由FLOWSERVE（福斯）荷蘭工廠設(shè)計、制造，驅(qū)動電機為南陽防爆集團股份有限公司生產(chǎn)的正壓型異步電機，整套泵由FLOWSERVE（福斯）蘇州工廠組裝并成套供貨。泵的型號6x10.25B HDO-8stg.，操作溫度277℃（正常），流量291m3/h(額定352m3/h），揚程2457m。操作轉(zhuǎn)速5645r/min，軸功率2896kW,驅(qū)動電機功率3450kW，泵體重量5000kg，電機重量14000kg，底座重量7000kg，齒輪箱重量1543kg，總重量約29000kg。泵采用臥式雙殼體多級離心泵，泵級數(shù)為8級，推力軸承為可傾瓦軸承，兩端軸承采用徑向滑動軸承，軸承潤滑油采用強制潤滑，由獨立潤滑油站（國產(chǎn)）供應(yīng)潤滑油。軸端的機械密封采用平衡型雙端面密封，密封及沖洗系統(tǒng)（國產(chǎn)）采用FLOWSERVE（福斯）公司產(chǎn)品（詳見圖3）。
圖3 加氫進料泵設(shè)備圖
③Y型截止止回閥：由Flowserve US Inc.（福斯）公司制造，2017年8月正式投產(chǎn)。通徑DN200，公稱壓力42MPa（CL2500），材質(zhì)為閥體A-216Gr.WCB（高溫用可熔焊碳鋼鑄件），閥蓋A-216Gr.WCB（高溫用可熔焊碳鋼鑄件），閥芯A105/STL 21（美標碳素結(jié)構(gòu)鋼上堆焊司太立合金鋼），閥座Integral Stellite 21（司太立特硬質(zhì)合金），適用介質(zhì)氫氣（含硫化氫）、氫氣+油氣（含硫化氫）、油品（含硫化氫），適用操作溫度-29~593℃，與管道焊接方式連接。在工藝流程中有2臺，分別安裝在加氫進料泵出口與出口電動閥HBV02003之間、加氫進料泵出口切斷閥FBV02017于注氫點之間。功能有截止和止逆，正常止逆工作方式：手動轉(zhuǎn)動手輪，推動閥桿上提，解除對閥柄限位狀態(tài)，流體正向流入時推動底盤閥體上移打開通道，流體通過；當流體反向流入時，流體通過平衡管進入閥蓋與閥柄間，推動閥柄向下運動使底盤與閥體接觸關(guān)閉通道，阻止流體通過；截止功能工作方式：手動轉(zhuǎn)動手輪，推動閥桿下降，閥桿推動閥柄和底盤向下運動，使底盤與閥體接觸關(guān)閉通道，阻止流體通過。正常工作狀態(tài)下手動打開截止閥手輪，只保留止逆功能（詳見圖4）。
圖4 截止止回閥結(jié)構(gòu)圖
④聯(lián)鎖控制情況：濾前原料油緩沖罐（D-0101-Ⅱ）液位控制目標值為40-60%，通過調(diào)節(jié)裝置進料流量實現(xiàn)自動控制；當裝置進料量固定時，濾前原料油緩沖罐切換為手動控制，其液位通過手動調(diào)節(jié)反應(yīng)進料流量控制（調(diào)節(jié)加氫進料泵P-0102-Ⅱ出口調(diào)節(jié)閥FV-02016）。事發(fā)當天，裝置Ⅱ系列進料量固定為200t/h，濾前原料油緩沖罐（D-0101-Ⅱ）液位為手動控制。加氫進料泵P-0102-Ⅱ設(shè)有入口流量低停泵聯(lián)鎖，當入口兩個流量計（0700-FSLL-02014/02014B）同時低于135t/h，聯(lián)鎖動作停加氫進料泵（P-0102-Ⅱ）。反應(yīng)進料設(shè)有反應(yīng)進料流量低低工藝聯(lián)鎖，當加氫進料泵（P-0102-Ⅱ）出口三臺流量計（0700-FSLL-02017/02017A/02017B）中有兩臺流量同時低于50t/h，聯(lián)鎖動作關(guān)閉加氫進料泵（P-0102-Ⅱ）出口調(diào)節(jié)閥FV-02016和切斷閥FBV-02017（詳見圖5、圖6）。
圖5 P-0102-Ⅱ入口低流量聯(lián)鎖邏輯圖
圖6 P-0102-Ⅱ出口低流量聯(lián)鎖邏輯圖
三、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援處置情況2021年12月13日白班，云南石化生產(chǎn)二部渣油加氫脫硫裝置一班當班，當班人員有趙濤（副班長、內(nèi)操）、袁浩（內(nèi)操）、丁增歲（外操）、王瑜（外操）、龔貞斌（外操）、楊德銀（外操，送樣未在事故現(xiàn)場）。事發(fā)當日班長王曉彪因休年假不在崗，由副班長趙濤代理班長崗位。2021年12月13日05時36分19秒渣油加氫脫硫裝置II系列濾前原料油緩沖罐（D-0101-Ⅱ）液位由58.7%持續(xù)下降到8時40分交接班時的50.9%，直到9時32分40秒液位下降到45%并出現(xiàn)低液位報警，期間兩個班均未采取措施。之后9時33分39秒內(nèi)操趙濤在DCS操作站調(diào)整加氫進料泵出口流量控制閥（FV-02016）的開度由35.4%降至34.7%，9時34分53秒將閥位開度降至34.0%，9時35分54秒，再次將該閥門閥位降至25.0%，9時36分23秒，進一步降至20.0%，致使在加氫進料泵入口流量減少，于9時36分28秒泵入口流量(FSLL-02014B)出現(xiàn)低低報警，9時36分31秒泵入口流量(FSLL-02014)低低報警，觸發(fā)加氫進料泵自動聯(lián)鎖停泵，進而在9時36分32秒觸發(fā)SIS系統(tǒng)動作關(guān)閉加氫進料泵出口緊急切斷閥(FBV-02017)，以及加熱爐主火嘴的聯(lián)鎖關(guān)閉。隨后趙濤讓內(nèi)操袁浩聯(lián)系調(diào)度報告情況（但電話未撥出），同時用對講機通知外操人員丁增歲等前往渣油進料泵現(xiàn)場查看處置。9時36分35秒內(nèi)操袁浩在DCS操作站上開啟加氫進料泵出口的最小流量線上的調(diào)節(jié)閥（FIC-02014），閥位由0.0%開至5.0%；內(nèi)操趙濤9時36分56秒將泵出口流量控制閥(FV-02016)閥位由20.0%調(diào)整升至26.9%，9時37分09秒旁路加氫進料泵流量計，9時37分32秒旁路加氫反應(yīng)進料流量切斷閥，9時37分56秒內(nèi)操趙濤又復(fù)位加氫進料泵出口的流量調(diào)節(jié)閥和緊急切斷閥，由于加氫進料泵出口管線上的兩個止回閥失效，導(dǎo)致在9時38分07秒后加氫進料泵出口止回閥的閥前的壓力（PT-02094B）迅速從原壓力1MPa升高到17.45MPa，出現(xiàn)高壓氫反竄回低壓部分進入加氫進料泵，致使密封白油機封壓力從正常的壓力1.25MPa左右迅速升高超過驅(qū)動端壓力1.642MPa，出現(xiàn)泄漏。與此同時，9時38分17秒，內(nèi)操袁浩在DCS操作站上再次將最小流量線上的調(diào)節(jié)閥（FIC-02014）的閥位從5.0%開至50.0%；5秒后（9時38分22秒）又將最小流量上的調(diào)節(jié)閥閥位從50.0%開至55.0%，導(dǎo)致高壓混氫從最小回流管線反竄回濾后原料油緩沖罐（D-0102-II），該罐壓力（PA02021）從9時38分07秒的正常0.387MPa左右迅速上升超過壓力計量程1.0MPa。接到內(nèi)操趙濤指令的外操丁增歲從外操室到達加氫進料泵區(qū)域，于9時38分32～37秒順時針繞II系列加氫進料泵查看，發(fā)現(xiàn)泵與電機連接處部位有白煙，機封處有哧哧的聲音；9時38分36秒外操王瑜來到泵區(qū)東側(cè)查看現(xiàn)場情況，外操龔貞斌也來到II系列加氫進料泵的東北側(cè)，看到機封處冒青煙，9時38分44秒機封出現(xiàn)泄漏加大，并在9時39分00秒著火。3人見情況異常均往裝置東外側(cè)跑，在跑的過程中聽見劇烈的爆炸聲，并被飛濺的燃燒渣油輕度灼傷。9時39分00秒渣油加氫裝置II系列濾后原料油緩沖罐（D-0102-II）東南側(cè)下部人孔泄漏出現(xiàn)白煙，白煙沿著緩沖罐的周圍向上升蔓延擴散，9時39分08秒泄漏的白煙擴散環(huán)繞在緩沖罐中部，9時39分08秒濾后原料油緩沖罐出現(xiàn)罐體破裂，在罐的北側(cè)噴出物料、罐體分解向南側(cè)方向飛出，拉斷的管線與罐體的摩擦碰撞產(chǎn)生火花引爆泄漏出來的蒸汽云和緩沖罐爆裂噴射出來的渣油和氫氣，燃爆使得帶著火的渣油主要向北和南的兩個方向飛濺。濾后原料油緩沖罐（D-0102-II）罐體爆炸飛濺的渣油造成外操3人和正在過濾器進行檢查的大慶化建的儀表維護工張世發(fā)在撤離過程中受輕傷。爆炸解體的筒體撞擊損害消音器后落在85m外的放空罐（D05001）和低壓放空罐（D0501）上面的人行平臺上；罐頂解體的成兩片，約罐頂三分之二的較大一片掉到95m的放空罐（D05001）東南側(cè)地上，另一片掉到約65m外的3#管廊架上面，截斷的物料管線（直徑約200mm，長度3-4m）掉落在50m外的1#管廊架與含硫干氣分流罐（D0208）之間的地面；連接安全閥等管線落在Ⅰ系列加氫進料泵與濾后原料油緩沖罐的基座之間。事故造成II系列濾后原料油緩沖罐炸毀，還造成三臺加氫進料泵不同程度過火，Ⅰ系列濾后原料油緩沖罐（D-0102-I）的基礎(chǔ)和罐體過火，部分公共管廊管道損壞（事故現(xiàn)場見圖7）。
事故發(fā)生后，云南石化第一時間啟動應(yīng)急響應(yīng)，渣油加氫脫硫裝置緊急停工處理，并報告事故情況。9時39分，云南石化消防支隊出動車輛10臺次（JP18舉高噴射車4臺、重型水罐車2臺、重型泡沫車2臺、救護車1臺、供氣車1臺）共計55人趕赴現(xiàn)場處置。9時49分云南石化向昆明市消防救援支隊、云南省消防救援總隊請求增援，云南省消防救援指揮中心接警后，調(diào)派17個消防站、5個企業(yè)專職隊，共計63輛消防車263名指戰(zhàn)員，調(diào)集泡沫液307噸趕赴現(xiàn)場處置火情；安寧市公安局調(diào)派80名民警對事故周邊安全及交通秩序進行保障。接到事故信息后，安寧市立即啟動危險化學(xué)品生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，市委書記張勤勛、市長畢紹剛立即趕赴事故現(xiàn)場成立事故現(xiàn)場指揮部開展應(yīng)急處置工作，根據(jù)實際情況編制《中石油云南石化有限公司渣油加氫脫硫裝置火災(zāi)應(yīng)急行動工作預(yù)案》，組織安寧市委宣傳部、安寧市應(yīng)急管理局、安寧市消防救援大隊、昆明市生態(tài)環(huán)境安寧分局、安寧市衛(wèi)健局、安寧市公安局、安寧市氣象局、安寧市工科信局、安寧市公安交警大隊、草鋪街道辦事處等部門組成12個現(xiàn)場處置工作小組開展應(yīng)急處置。接報后，昆明市委常委、常務(wù)副市長夏俊松，昆明市應(yīng)急局局長李開德現(xiàn)場指揮調(diào)度，省應(yīng)急廳巡視員蔡繼發(fā)及省、昆明市應(yīng)急救援相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)到現(xiàn)場進行指導(dǎo)。經(jīng)消防救援力量現(xiàn)場全力撲救，當日上午11時20分，現(xiàn)場明火撲滅并轉(zhuǎn)入后續(xù)處置階段，15時許現(xiàn)場應(yīng)急處置工作基本結(jié)束。事故發(fā)生后，省委書記王寧、省長王予波等領(lǐng)導(dǎo)立即作出重要批示，要求及時查明事故原因，認真吸取教訓(xùn)，舉一反三，避免類似事故發(fā)生。全省各行業(yè)各部門，要引以為戒，從嚴排查安全隱患，切實落實安全生產(chǎn)責(zé)任，堅決防范重特大事故發(fā)生。省委常委、昆明市委書記劉洪建，昆明市市長劉佳晨作出批示，要求安寧市及相關(guān)部門做好現(xiàn)場事故處置工作，全力救治傷員，嚴防發(fā)生次生事故。昆明市委常委、常務(wù)副市長夏俊松同志主持召開現(xiàn)場會議，傳達劉洪建書記及劉佳晨市長批示精神，并就下步工作作出具體安排部署。1.王瑜，男，32歲，白族，云南大理人，大學(xué)學(xué)歷，身份證號:******************，2012年7月30日參加工作，2017年7月1日入職云南石化，渣油加氫脫硫裝置操作工，現(xiàn)技能等級為技師。診斷情況：右手背部1%面積深二度燒傷，面部1%面積一度燒傷，受輕傷。2.龔貞斌，男，36歲，漢族，甘肅蘭州人，大專學(xué)歷，身份證號:******************，2008年8月1日參加工作，2014年11月1日入職云南石化，渣油加氫脫硫裝置操作工，現(xiàn)技能等級為技師。診斷情況：左右手背側(cè)1%面積深二度燒傷，頭部0.5%面積一度燒傷，面部3%面積一度燒傷，頸部0.5%面積一度燒傷，受輕傷。3.丁增歲，男，30歲，漢族，陜西西安人，大專學(xué)歷，身份證號:******************，2013年7月16日參加工作，入職云南石化，渣油加氫脫硫裝置操作工，現(xiàn)技能等級為技師。診斷情況：左手背側(cè)1%面積深二度燒傷，右手背側(cè)1%面積淺二度燒傷，面部3%面積淺二度燒傷，受輕傷。4.張世發(fā)，男，30歲，漢族，云南曲靖會澤人，大專學(xué)歷，身份證號:******************，2015年7月15日參加工作，入職大慶石化建設(shè)有限公司云南石化項目部，儀表維護二班班長，2017年取得崗位操作證，現(xiàn)技能等級為中級工。診斷情況：左手背側(cè)2%面積三度燒傷，右手背側(cè)1%面積深二度燒傷，面部1%面積淺二度燒傷，受輕傷。事故發(fā)生后，12月13日上午9時42分救護車到達事故現(xiàn)場，立即將4名受傷人員送往安寧市人民醫(yī)院接受治療。依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）規(guī)定和企業(yè)核定上報的損失統(tǒng)計，核定事故造成的直接經(jīng)濟損失約為90.9萬元。1.崗位人員操作失誤導(dǎo)致聯(lián)鎖動作。由于在12月13日9點左右交接班后，渣油加氫脫硫裝置II系列濾前原料油緩沖罐液位持續(xù)下降，內(nèi)操主控趙濤在DCS控制操作臺上調(diào)整加氫進料泵（P-0102-II）出口流量控制閥時，未能及時觀察加氫進料泵入口流量的變化，導(dǎo)致泵入口流量低低，觸發(fā)加氫進料泵聯(lián)鎖停泵，以及SIS系統(tǒng)動作關(guān)閉加氫進料泵出口緊急切斷閥和泵出口流量調(diào)節(jié)閥，加熱爐主火嘴的聯(lián)鎖關(guān)閉，裝置II系列停車。2.應(yīng)急處置不當，造成高壓氫氣竄入低壓系統(tǒng)。在渣油加氫脫硫裝置II系列聯(lián)鎖停車后，內(nèi)操操作人員未按照操作規(guī)程相關(guān)要求對停泵原因進行分析，未現(xiàn)場確認泵出口電動閥全關(guān)、止回閥狀態(tài)、最小回流線閥門狀態(tài)等安全條件，也未按SIS系統(tǒng)的相關(guān)管理規(guī)定辦理手續(xù)，未落實操作規(guī)程中的應(yīng)急處置措施，即摘除加氫進料泵聯(lián)鎖，同時復(fù)位加氫進料泵出口的流量調(diào)節(jié)閥和緊急切斷閥，給高壓氫氣竄入低壓系統(tǒng)創(chuàng)造了事故條件。3.止回閥失效造成高壓氫氣竄入低壓系統(tǒng)，導(dǎo)致事故發(fā)生。在摘除II系列加氫進料泵停泵聯(lián)鎖（旁路入口流量低低聯(lián)鎖），同時復(fù)位加氫進料泵出口的流量調(diào)節(jié)閥和緊急切斷閥時，由于加氫進料泵出口兩只Y型截止止回閥因“受閥腔、閥芯結(jié)焦影響，閥芯卡頓無法正?；刈瑢?dǎo)致閥門產(chǎn)生內(nèi)漏”失效，導(dǎo)致混氫系統(tǒng)高壓介質(zhì)倒竄入低壓系統(tǒng)，通過加氫進料泵出口管線進入泵中致使機封損壞泄漏起火；同時通過最小回流線進入濾后原料油緩沖罐發(fā)生泄漏、罐體撕裂燃爆。1.裝置異常工況處置不當。按照公司2019年1月1日實施的《400×104t/a渣油加氫脫硫裝置操作規(guī)程》中5.4.1.6關(guān)于“加氫進料泵啟動、檢查”規(guī)定，內(nèi)操在啟動加氫進料泵前應(yīng)通知外操確認泵出口電動閥全關(guān)。但是，在當天啟泵前內(nèi)操未與外操進行溝通確認出口電動閥狀態(tài)，即將最小流量閥打開至55%并聯(lián)鎖復(fù)位調(diào)節(jié)閥和切斷閥。在應(yīng)急處置過程中，內(nèi)操與外操缺乏有效溝通，且未及時聯(lián)系裝置管理人員和調(diào)度。2.交接班制度執(zhí)行落實不到位。2021年12月13日05時36分19秒至交班08時40分，渣油加氫脫硫裝置濾前原料油緩沖罐（D-0101-Ⅱ）液位（LI02002）由58.7%持續(xù)下降至50.9%，但是在交班過程中，夜班人員在《班長交接班日記》中未將上述情況如實記錄，且未告知白班接班人員；經(jīng)查證，部分“工藝崗位操作記錄交接班”記錄未簽字確認。上述行為違反云南石化《交接班管理規(guī)定》中5.1“交接班內(nèi)容和要求”及5.4“交接班記錄的內(nèi)容”相關(guān)規(guī)定。3.關(guān)鍵設(shè)備設(shè)施維護檢查不到位。渣油加氫脫硫裝置Ⅱ系列加氫進料泵出口安裝的2個止回閥雖然不屬于強檢閥，但自2017年投入使用以來未開展過相關(guān)檢測和維護，且2020年年底大檢修期間也未將止回閥列入檢修計劃，無法確定止回閥的有效性仍然繼續(xù)使用，導(dǎo)致高壓氫氣通過止回閥反竄，并通過最小回流線至濾后原料油緩沖罐D(zhuǎn)-0102-Ⅱ引發(fā)罐體爆裂。同時，公司無2個止回閥的中文版操作說明，設(shè)備管理維護人員也無法有效閱讀并掌握止回閥的日常管理維護注意事項，形成對設(shè)備管理維護的漏洞。4.未嚴格執(zhí)行聯(lián)鎖切除及投用審批流程。按照公司《裝置聯(lián)鎖和自動控制管理辦法》（第二版）5.11“裝置聯(lián)鎖保護切除/投用的工作程序”規(guī)定，裝置切除或投用應(yīng)由生產(chǎn)部提出聯(lián)鎖保護切除/投用的申請并辦理申請票。但是在加氫進料泵（P-0102-II）聯(lián)鎖跳停后，內(nèi)操趙濤準備重啟該泵，在SIS系統(tǒng)旁路加氫進料泵（P-0102-II）入口低流量聯(lián)鎖、出口低流量聯(lián)鎖，并復(fù)位出口調(diào)節(jié)閥和切斷閥，均未按程序進行申請審批，直接在SIS系統(tǒng)切除/投用聯(lián)鎖，以上操作違反了相應(yīng)規(guī)定。5.操作規(guī)程內(nèi)容不完善。2019年1月1日實施的《400×104t/a渣油加氫脫硫裝置操作規(guī)程》9.3章節(jié)“主要工藝操作儀表邏輯控制說明”中缺少“加氫進料泵（P-0102-II）進口流量低停泵聯(lián)鎖”描述，11.4章節(jié)“控制參數(shù)報警值和聯(lián)鎖值”中未設(shè)置裝置設(shè)備設(shè)施報警值。公司及裝置未制定加氫進料泵出口調(diào)節(jié)閥（FV-02016）手動調(diào)節(jié)具體的操作規(guī)程或手冊。6.教育培訓(xùn)不到位。2021年7月-2021年9月趙濤調(diào)離崗位，2個月后重新回到內(nèi)操崗位，未組織開展專門系統(tǒng)的崗位操作培訓(xùn)。經(jīng)現(xiàn)場詢問了解，渣油加氫脫硫裝置部分工藝管理人員對現(xiàn)場裝置設(shè)備及工藝流程描述不清。2019年2月5日進料泵P0102-Ⅰ高壓電纜頭故障引發(fā)泵跳停及2019年9月7日進料泵P0102-Ⅰ/Ⅱ連鎖跳停兩起類似事件發(fā)生后，雖然組織了員工開展培訓(xùn)，但未認真吸取教訓(xùn)，也未對培訓(xùn)效果進行抽查評價。7.調(diào)度指令未得到有效傳達并實施。2021年12月13日9時，公司組織召開調(diào)度協(xié)調(diào)會，要求當天白班“按要求引入冷減渣進料，裝置注意調(diào)整產(chǎn)品質(zhì)量”，渣油加氫脫硫裝置工藝工程師劉坤參加調(diào)度會后僅對內(nèi)操趙濤口頭交代，濾前原料油緩沖罐液位持續(xù)下降至低液位報警前未下達正式調(diào)度指令。以上行為未嚴格執(zhí)行公司《生產(chǎn)運行調(diào)度管理辦法》（第一版）5.1的相關(guān)要求。綜上所述，事故調(diào)查組認定該起燃爆事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對相關(guān)責(zé)任單位及人員處理意見及建議云南石化存在未認真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，存在裝置異常工況處置不當、交接班制度執(zhí)行落實不到位、關(guān)鍵設(shè)備設(shè)施維護檢查不到位、未嚴格執(zhí)行聯(lián)鎖切除及投用審批流程、操作規(guī)程內(nèi)容不完善、教育培訓(xùn)不到位、調(diào)度指令未得到有效傳達并實施、風(fēng)險分析不到位等問題，是事故發(fā)生的主要責(zé)任單位，建議由安寧市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項[發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對負有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處三十萬元以上一百萬元以下的罰款；]的規(guī)定，依法對中石油云南石化有限公司給予相應(yīng)的行政處罰。并由中石油云南石化有限公司向安寧市人民政府作出深刻的書面檢查。（二）事故單位相關(guān)責(zé)任人員的處理建議：1.趙濤，云南石化生產(chǎn)二部渣油加氫脫硫裝置渣油一班內(nèi)操崗位兼副班長，違反集團公司反違章禁令（中油安〔2008〕58號）之規(guī)定，嚴重違反操作規(guī)程，連續(xù)操作失誤，導(dǎo)致事故發(fā)生，對本次事故負直接責(zé)任。建議由云南石化根據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果報安寧市應(yīng)急管理局備案。2.袁浩，云南石化生產(chǎn)二部渣油加氫脫硫裝置渣油一班內(nèi)操崗位，違反公司操作規(guī)程導(dǎo)致事故發(fā)生，對本次事故負直接責(zé)任。建議由云南石化根據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果報安寧市應(yīng)急管理局備案。3.劉坤，云南石化生產(chǎn)二部渣油加氫脫硫裝置工藝工程師，主要負責(zé)裝置生產(chǎn)運行管理和高壓串低壓隱患排查及管控工作。對現(xiàn)場生產(chǎn)出現(xiàn)異常，監(jiān)管不到位，未對員工操作行為進行有效監(jiān)督；高壓竄低壓隱患排查不到位，高低壓互竄點操作風(fēng)險提示不到位，系統(tǒng)風(fēng)險辨識、培訓(xùn)不到位，對本次事故負主要責(zé)任。建議由云南石化根據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果報安寧市應(yīng)急管理局備案。4.王海生，云南石化生產(chǎn)二部渣油加氫脫硫裝置工藝工程師二崗，主要負責(zé)裝置工藝技術(shù)管理、裝置操作規(guī)程和聯(lián)鎖工作。對聯(lián)鎖管理制度執(zhí)行不嚴，對聯(lián)鎖系統(tǒng)存在的風(fēng)險缺乏認識，聯(lián)鎖設(shè)置隱患排查不到位，對聯(lián)鎖系統(tǒng)功能、風(fēng)險培訓(xùn)交底不足，聯(lián)鎖管理存在短板，對本次事故負主要責(zé)任。建議由云南石化根據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果報安寧市應(yīng)急管理局備案。5.邱杰，云南石化生產(chǎn)二部渣油加氫脫硫裝置設(shè)備工程師一崗，主要負責(zé)裝置靜設(shè)備管理工作。對裝置設(shè)備設(shè)施管理不到位，高低壓互竄點截止止回閥風(fēng)險管控、設(shè)備檢測維護不到位，對本次事故負主要責(zé)任。建議由云南石化根據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果報安寧市應(yīng)急管理局備案。6.金永峰，云南石化生產(chǎn)二部副主任兼安全總監(jiān)，主要負責(zé)安全生產(chǎn)工作和高壓串低壓隱患排查及管控工作。對裝置生產(chǎn)操作監(jiān)管不到位，對操作紀律執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不嚴格，對員工違章行為未能有效監(jiān)督，高壓竄低壓隱患排查不到位，系統(tǒng)風(fēng)險辨識、培訓(xùn)不到位，對本次事故負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由云南石化根據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果報安寧市應(yīng)急管理局備案。7.袁曉明，云南石化生產(chǎn)二部副主任，主要負責(zé)部門設(shè)備管理工作。對裝置設(shè)備設(shè)施管理不到位，高低壓互竄點截止止回閥風(fēng)險管控、設(shè)備檢測維護不到位，對本次事故負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由云南石化根據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果報安寧市應(yīng)急管理局備案。8.高傳禮，云南石化生產(chǎn)二部副主任，主要負責(zé)工藝技術(shù)工作。操作紀律執(zhí)行情況監(jiān)督檢查不到位，對聯(lián)鎖管理制度執(zhí)行不嚴，對聯(lián)鎖系統(tǒng)存在的風(fēng)險缺乏認識，聯(lián)鎖設(shè)置隱患排查不到位，對聯(lián)鎖系統(tǒng)功能、風(fēng)險培訓(xùn)交底不足，聯(lián)鎖管理存在短板，關(guān)鍵操作管理要求不明確，對本次事故負主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由云南石化根據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果報安寧市應(yīng)急管理局備案。9.公丕江，云南石化生產(chǎn)二部主任兼黨支部副書記，負責(zé)生產(chǎn)二部全面工作。對集團和公司的安全生產(chǎn)部署要求落實不到位，制度執(zhí)行和生產(chǎn)管控不到位，高壓串低壓風(fēng)險和連鎖風(fēng)險辨識、管控和培訓(xùn)不到位，對本次事故負重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由云南石化根據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果報安寧市應(yīng)急管理局備案。10.楊志和，云南石化生產(chǎn)運行處處長，主要負責(zé)公司生產(chǎn)運行管理和高壓串低壓隱患排查及管控工作。對生產(chǎn)操作運行監(jiān)管檢查不到位，組織高壓竄低壓隱患排查不徹底，風(fēng)險管控不到位，對本次事故負監(jiān)督管理責(zé)任。建議由云南石化根據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果報安寧市應(yīng)急管理局備案。11.張奎山，云南石化技術(shù)發(fā)展處處長，主要負責(zé)公司工藝技術(shù)、操作規(guī)程和工藝聯(lián)鎖管理。對聯(lián)鎖系統(tǒng)存在的風(fēng)險認識不足，對聯(lián)鎖制度執(zhí)行的監(jiān)督管理不到位，聯(lián)鎖設(shè)置隱患排查不到位，聯(lián)鎖管理存在短板，關(guān)鍵操作管理要求不明確，對本次事故負監(jiān)督管理責(zé)任。建議由云南石化根據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果報安寧市應(yīng)急管理局備案。12.宋春，云南石化機動工程處處長，主要負責(zé)公司機動設(shè)備管理工作。對高低壓互竄點截止止回閥風(fēng)險識別管控、設(shè)備檢測維護的執(zhí)行情況，監(jiān)督管理不到位，對本次事故負監(jiān)督管理責(zé)任。建議由云南石化根據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果報安寧市應(yīng)急管理局備案。結(jié)合事故發(fā)生的直接原因和間接原因，對于公司其他人員的處理，建議由云南石化按照集團總部和公司內(nèi)部管理規(guī)定給予相應(yīng)處理。云南石化要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，認真舉一反三開展隱患排查治理，全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強安全生產(chǎn)管理工作，杜絕事故的再次發(fā)生。（一）進一步健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制。云南石化要牢固樹立安全發(fā)展理念，始終堅持人民至上、生命至上，把保護人民生命安全擺在首位。要從責(zé)任人員、責(zé)任范圍、考核標準等方面對公司全員安全生產(chǎn)責(zé)任制度進行全面梳理和完善，確保安全生產(chǎn)責(zé)任在公司的每一個部門、每一個裝置、每一個崗位及每一名人員的日常工作中得到有效落實；同時，切實加強公司各級安全生產(chǎn)管理機構(gòu)及安全生產(chǎn)管理人員的履職保障，嚴格落實全員安全生產(chǎn)責(zé)任制考核獎懲機制，并督促各級人員嚴格履行安全生產(chǎn)職責(zé)，嚴格落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度。（二）切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。全面開展風(fēng)險管控和隱患排查治理，扎實推進安全整治。進一步落實安寧市《危險化學(xué)品安全專項整治三年行動實施方案》和市應(yīng)急局《關(guān)于開展危險化學(xué)品企業(yè)自動化控制設(shè)施運行情況專項督查的通知》要求，全面開展風(fēng)險隱患排查治理行動，全面提升本質(zhì)安全水平，確保裝置安全平穩(wěn)運行。同時，加強生產(chǎn)、設(shè)備等異常工況的安全管理，進一步提高工藝、設(shè)備、安全等專業(yè)風(fēng)險辨識能力，及時消除裝置存在的潛在風(fēng)險。（三）強化設(shè)備設(shè)施維護保養(yǎng)管理。完善設(shè)備設(shè)施維護保養(yǎng)制度，防止帶病運行，確保設(shè)備設(shè)施始終處于完好有效狀態(tài)，要根據(jù)風(fēng)險辨識分級情況對涉及到風(fēng)險管控的重點設(shè)備，強化日常檢查、檢測和維護管理；要將管道、閥門及安全附件納入設(shè)備的同步檢查、檢測和維護管理，特別是本次事故暴露出的止回閥未起作用的問題，要加強對全公司范圍內(nèi)的止回閥等的檢查維護管理。（四）進一步完善操作規(guī)程。公司應(yīng)根據(jù)工藝、設(shè)備的實際情況，及時更新操作規(guī)程，合理設(shè)置報警聯(lián)鎖值，并在運行過程中，對操作規(guī)程可行性和有效性進行不斷驗證，并加以完善。（五）完善異常工況下的應(yīng)急處置卡。進一步完善科學(xué)、具體、明晰、可操作性強的異常處置卡，建立健全切實有效的崗位培訓(xùn)和考核機制，強化崗位培訓(xùn)，提高崗位人員應(yīng)對異常工況的處置能力和水平；對關(guān)鍵崗位人員要進行安全技能培訓(xùn)和相關(guān)模擬訓(xùn)練，切實增強應(yīng)急處置能力。（六）嚴格裝置聯(lián)鎖工藝審批程序。公司要結(jié)合實際情況，按照行業(yè)標準進一步修訂完善裝置聯(lián)鎖工藝審批程序，強化對管理辦法的教育培訓(xùn)，督促全體操作人員嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定并定期開展效果考核。（七）嚴明工藝紀律。強化對全員、全時、全過程、全方位執(zhí)行工作紀律和落實崗位操作規(guī)程情況的監(jiān)督檢查，建立健全并落實監(jiān)督考核問責(zé)機制。（八）云南石化要針對本次事故中涉及的止回閥相關(guān)問題進行認真梳理，聘請專業(yè)技術(shù)鑒定機構(gòu)進行檢測并形成正式書面材料，及時向中石油集團公司總部報告。并在全公司范圍內(nèi)立即組織開展警示教育，認真總結(jié)經(jīng)驗、吸取事故教訓(xùn)。（九）安寧市應(yīng)急管理局及行業(yè)主管部門要結(jié)合安寧市《危險化學(xué)品安全專項整治三年行動實施方案》和近期下發(fā)的《關(guān)于開展危險化學(xué)品企業(yè)自動化控制設(shè)施運行情況專項督查的通知》、《關(guān)于做好歲末年初危險化學(xué)品和煙花爆竹安全生產(chǎn)工作的通知》等相關(guān)文件要求，全面開展危險化學(xué)品企業(yè)尤其是涉及“兩重點一重大”裝置和設(shè)施設(shè)備的安全隱患排查治理，確保重大危險源管控措施落實到位、安全風(fēng)險和隱患及時消除，切實落實安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。同時，要及時組織轄區(qū)內(nèi)危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)開展一次警示教育會，認真總結(jié)并吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，堅決杜絕類似事故再次發(fā)生。中石油云南石化有限公司“12·13”事故調(diào)查組
2022年1月18日
