3人遇難，39人被問責， 事故原因初步查明：
2023年6月15日14時19分，中煤集團山西華潤聯(lián)盛黃家溝煤業(yè)有限公司副斜井發(fā)生一起架空乘人裝置運輸事故。該起事故共造成3人死亡、1人重傷（生命體征平穩(wěn)）、15人輕傷，事故直接經(jīng)濟損失664.32萬元。事故發(fā)生后，礦方遲報。
經(jīng)調查認定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。事故地點：事故地點位于副斜井井口以里到一水平井底車場范圍。事故區(qū)域基本情況：副斜井井口標高+1084m，井筒傾角23°，總斜長497m，其中到一水平斜長385m，井筒凈高3.45m，凈寬4.5m，凈斷面14.65m2。副斜井井口左側為消防材料庫和井筒加熱室，右側為入井候車室和調度樓。副斜井井筒內物料提升設備為JK-3.5×1.5E型單滾筒單繩纏繞式提升機；井筒內裝備600mm軌距的30kg/m型鋼軌，中部安裝6套型號為ZDC30-2.2的防跑車裝置，采用單鉤串車提升，兩側安裝副斜井架空乘人裝置托繩輪及相關保護裝置，升井一側設行人臺階及扶手。副斜井井底為副斜井架空乘人裝置機尾，機尾旁設有候車室、調度信號室、醫(yī)療硐室等。主斜井井口距副斜井井口直線間距為30m。2023年6月15日14時22分許，黃家溝煤業(yè)副斜井提升機提升最后一次物料升井后，司機開啟副斜井架空乘人裝置，在井底車場等候硐室等待升井的早班下班人員44人陸續(xù)乘坐上副斜井架空乘人裝置。14時30分13秒，副斜井架空乘人裝置載人上行運行期間突然發(fā)生驅動輪反轉，鋼絲繩快速反向下滑導致飛車，部分鋼絲繩從托繩槽中彈出，抱索器墜落，部分乘坐人員被摔落在副斜井井筒底板、一水平井底甩車場和井底副斜井架空乘人裝置機尾巷的交叉口處。2023年6月15日14時30分許，事故發(fā)生。2023年6月15日14時31分，帶班副總工程師馮亮亮向礦調度指揮中心報告了事故情況，值班調度員李談順隨即向礦長毛德慶進行了匯報。2023年6月15日20時29分，黃家溝煤業(yè)向臨縣應急管理局匯報事故情況；20時37分向呂梁市應急管理局匯報事故情況；21時31分向國家礦山安全監(jiān)察局山西局匯報事故情況。2023年6月15日23時15分，確定3名重傷人員經(jīng)搶救無效全部遇難后，黃家溝煤業(yè)分別向國家礦山安全監(jiān)察局山西局、呂梁市應急管理局、臨縣應急管理局續(xù)報事故情況。黃家溝煤業(yè)未于1小時內向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門報告，本起事故屬遲報。副斜井架空乘人裝置嚴重失修、帶病運行，其驅動部減速器輸出端聯(lián)軸器尼龍柱銷長期未更換、磨損嚴重，在運行中斷裂，致使驅動輪失去動力，在上行乘人側單邊載荷作用下反轉；速度傳感器損壞，本安操作臺基準速度值設置錯誤，人為甩開速度保護運行；安全制動力不足，安全制動器未有效制動，鋼絲繩反向加速下滑飛車，鋼絲繩制動器也未實現(xiàn)抓捕功能，造成部分乘坐人員摔落傷亡。1.黃家溝煤業(yè)機電運輸管理混亂。礦機電運輸制度規(guī)定乘人間距值小于設計值，未落實設備包機人制度，架空乘人裝置檢修包機人長期缺位；甩開速度保護運行架空乘人裝置，未按規(guī)定定期檢修，致使設備嚴重失修、長期帶病運行，安全制動器制動力不足。2.黃家溝煤業(yè)安全主體責任不落實。對礦有關部門未履職、人員未落實崗位責任等失察；未認真開展機電運輸專業(yè)安全風險管控和隱患排查治理工作，未對副斜井架空乘人裝置關鍵部位、安全保護裝置的風險進行辨識與評估，未發(fā)現(xiàn)架空乘人裝置存在帶病運行等嚴重問題。3.華潤聯(lián)盛公司安全管理不到位。督促黃家溝煤業(yè)落實風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制不力；定期檢查和復產(chǎn)驗收中均未能發(fā)現(xiàn)該礦架空乘人裝置存在的嚴重失修、長期帶病運行的安全隱患；未有效開展機電運輸?shù)葘I(yè)安全教育培訓。4.中煤集團山西公司安全管理流于形式。對華潤聯(lián)盛公司以及所屬煤礦業(yè)務指導、業(yè)務保安、安全管控方面工作不力；對黃家溝煤業(yè)落實機電運輸責任制情況監(jiān)督檢查不到位，在開展的安全大檢查和機電運輸專項檢查中未發(fā)現(xiàn)該礦架空乘人裝置存在的安全隱患。5.北票北煤公司檢測檢驗弄虛作假。北票北煤公司檢測檢驗黃家溝煤業(yè)架空乘人裝置時，現(xiàn)場檢測檢驗人員未按照要求逐項開展檢驗工作，未入井實地開展檢測，檢測檢驗弄虛作假，機構審核把關不嚴，出具虛假檢測檢驗報告。6.呂梁市應急管理局日常監(jiān)管不力。呂梁市應急管理局未按規(guī)定對新聘用五人小組成員進行培訓，對其日常履職情況監(jiān)管不嚴；對黃家溝煤業(yè)開展日常檢查和復產(chǎn)驗收工作中，未發(fā)現(xiàn)該礦架空乘人裝置存在的安全隱患。事故共對39名相關責任人員進行追責問責。其中，黃家溝煤業(yè)機電副礦長、軌道隊副隊長、北票北煤公司黃家溝架空乘人裝置檢測檢驗主檢員等7人已被公安機關采取強制措施。對黃家溝煤業(yè)黨委書記、礦長、安全副礦長、機電副總工程師等11人給予黨紀政務處分或行政罰款；對華潤聯(lián)盛公司黨委副書記兼總經(jīng)理、黨委委員兼副總經(jīng)理、生產(chǎn)技術部總經(jīng)理等9人給予黨紀政務處分或組織處理；對中煤集團山西公司黨委委員兼副總經(jīng)理、黨委委員兼安全監(jiān)察局局長等5人給予組織處理；對北票北煤公司技術負責人、副經(jīng)理等4人給予行政罰款；對呂梁市應急管理局副局長、煤礦安全事務服務中心主任等3人給予政務處分或組織處理。對黃家溝煤業(yè)罰款215萬元；對北票北煤公司罰款20萬元，并移交其資質認定單位依法處理；責成華潤聯(lián)盛公司向呂梁市政府作出深刻檢查；責成呂梁市應急管理局向呂梁市委市政府作出深刻檢查；責成中煤集團山西公司向山西省政府作出深刻檢查。1.張立X，中專學歷，群眾，黃家溝煤業(yè)軌道隊電工，副斜井架空乘人裝置包機人（電氣），負責日常對副斜井架空乘人裝置安全保護進行檢查、試驗、維護，并記錄試驗結果。作為設備電氣包機人，違反設備包機管理制度，未按規(guī)定對副斜井架空乘人裝置進行保護試驗，也未發(fā)現(xiàn)副斜井架空乘人裝置速度傳感器損壞、制動力不足等問題。發(fā)現(xiàn)副斜井架空乘人裝置本安操作臺運行速度顯示為0.3m/s，但一直未作修正，放任副斜井架空乘人裝置甩速度保護運行。事故調查期間參與編造虛假日常保護試驗記錄。對事故發(fā)生負主要責任。2.李旭X，中專學歷，群眾，2020年4月任黃家溝煤業(yè)軌道隊副隊長（2022年7月至9月主持軌道隊工作），分管軌道隊設備檢修工作，負責組織編制和落實軌道隊設備檢修計劃、安全計劃，保證設備安全運行。未正確履行職責，未按照包機管理制度要求落實副斜井架空乘人裝置機修包機人，違反設備管理制度，未按規(guī)定和檢修計劃組織對副斜井架空乘人裝置進行檢修，組織對設備關鍵部位檢查和日常檢修維護工作有漏洞，致副斜井架空乘人裝置嚴重失修、長期帶病運行。對事故發(fā)生負主要責任。3.楊月X，大專學歷，群眾，2020年7月任黃家溝煤業(yè)軌道隊技術員，2023年1月任技術主管，負責軌道隊技術管理工作。未正確履行職責，違反設備管理制度，不掌握副斜井架空乘人裝置使用管理情況，對設備關鍵部位檢查維護和保護試驗工作檢查不到位，致副斜井架空乘人裝置長期帶病運行；對2022年6月中煤山西公司檢查時發(fā)現(xiàn)的黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘人裝置速度保護顯示為0.5m/s的隱患未落實整改，致副斜井架空乘人裝置長期甩速度保護運行；違反有關設備更換審批程序，組織將安全制動器的電力液壓推動器由301/12型號更換為201/6型號，更換后也未進行安全制動力測試；事故發(fā)生后，組織軌道隊相關人員偽造2023年1-6月《黃家溝煤礦架空乘人裝置檢修記錄》《黃家溝煤礦架空乘人裝置保護試驗記錄》。對事故發(fā)生負主要責任。4.杜曉X，大專學歷，群眾，2022年10月至今任黃家溝煤業(yè)軌道隊副隊長（主持工作），負責軌道隊全面工作，安全生產(chǎn)第一責任人。工作失職，違反設備管理制度，未按規(guī)定組織副斜井架空乘人裝置進行定期檢修維護，不掌握副斜井架空乘人裝置使用管理情況，未落實架空乘人裝置包機人制度，對設備關鍵部位檢查維護和保護試驗工作檢查不到位，致副斜井架空乘人裝置失管失控、長期帶病運行；未認真開展安全風險管控和隱患排查治理工作，未排查出副斜井架空乘人裝置拉線急停裝置距離不符合規(guī)定、速度傳感器損壞、制動力不足等隱患，未組織整改副斜井架空乘人裝置長期甩速度保護運行的隱患；違規(guī)組織安排更換安全制動電力液壓推動器；對軌道隊職工教育培訓不夠，副斜井架空乘人裝置司機和把鉤工違章作業(yè)，制止“三違”不力。對事故發(fā)生負主要責任。5.閆瑞X，本科學歷，中共預備黨員，2021年5月任黃家溝煤業(yè)機電科科長，負責礦井機電運輸管理。未正確履行職責，組織制定機電運輸制度不嚴不細，架空乘人裝置管理存在漏洞；未按規(guī)定組織架空乘人裝置設備定期大修，對軌道隊日常檢修維護和保護試驗工作監(jiān)督檢查不力，致架空乘人裝置嚴重失修、長期帶病運行；未認真開展機電運輸專業(yè)安全風險管控和隱患排查治理工作，專項檢查中未發(fā)現(xiàn)副斜井架空乘人裝置存在的安全隱患和日常維護保養(yǎng)中存在的問題；未認真開展機電運輸專業(yè)專項培訓；檢測檢驗機構進行檢測過程中未進行有效監(jiān)督，默認其提供虛假檢測檢驗報告。對事故發(fā)生負主要責任。6.徐X，大專學歷，群眾，2022年12月29日，北票北煤公司黃家溝副斜井架空乘人裝置檢測檢驗主檢員。未正確履行職責，作為主檢人員，在對黃家溝煤業(yè)副斜井架空乘人裝置檢測檢驗時，未按照檢測檢驗流程逐項對照開展檢驗工作，未入井實地開展檢測，虛假檢測檢驗。事故調查初期，未據(jù)實反映真實情況。對事故發(fā)生負主要責任。7.張X，本科學歷，中共黨員，2020年任黃家溝煤業(yè)機電副礦長，負責礦井機電運輸工作，分管機電科。履行職責不力，組織制定機電運輸安全生產(chǎn)管理制度把關不嚴；對機電科未按規(guī)定組織架空乘人裝置定期大修；對軌道隊日常檢修維護和保護試驗工作監(jiān)督檢查不力，導致架空乘人裝置長期帶病運行；未認真組織開展機電運輸專業(yè)安全風險管控和隱患排查治理和機電運輸專業(yè)培訓；對北票北煤公司出具的虛假檢測檢驗報告失察。對事故的發(fā)生負主要責任。
