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礦長窒息身亡,礦方卻稱病死!12人被問責(zé)!

2023年8月9日12時(shí)30許,四川宜賓高縣得狼煤業(yè)有限公司(原高縣兩河口煤礦,以下簡稱“得狼煤礦”)11343備采工作面發(fā)生一起瓦斯窒息事故,造成1人遇難,直接經(jīng)濟(jì)損失187萬元。

事故發(fā)生后,煤礦瞞報(bào)事故。接群眾舉報(bào),高縣人民政府組織相關(guān)部門核查,于2023年8月11日查實(shí)上報(bào)。

圖片

近日,國家礦山安全監(jiān)察局四川局公布了《高縣得狼煤業(yè)有限公司“8·9”瓦斯窒息事故調(diào)查報(bào)告》。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。



事故發(fā)生經(jīng)過


2023年8月9日7時(shí)40分

礦長楊朝友組織煤礦管理人員及早班作業(yè)人員在辦公樓二樓召開調(diào)度會(huì),安排當(dāng)班井下啟封密閉排放瓦斯的相關(guān)工作。安全副礦長楊天寶帶領(lǐng)機(jī)電副礦長楊朝兵等共9人負(fù)責(zé)副平硐區(qū)域的西翼回風(fēng)巷口密閉、集中回風(fēng)巷密閉東西各1處、+545m主石門密閉的啟封,通風(fēng)科長楊朝雙負(fù)責(zé)測風(fēng)。

10時(shí)44分

楊天寶、楊朝兵、王先才、張友軍、黃宇、趙文彬、黃學(xué)海到達(dá)+545m主石門啟封密閉。

約11時(shí)5分
+545m主石門密閉開啟了約3m2的洞,地面送來班中餐,救護(hù)隊(duì)員檢查氣體后出井吃飯,其余人員就地吃飯。飯后約11時(shí)40分,現(xiàn)場人員繼續(xù)啟封密閉,次后清理渣石,楊天寶跟楊朝兵說他要到1157機(jī)巷去看一下,其他人繼續(xù)清理渣石、恢復(fù)電源。
約12時(shí)15分

楊朝兵前往1157機(jī)巷,到+545m二石門時(shí)看見楊天寶正在敲+545m二石門密閉(LM24),楊天寶說打開密閉去11343抬高回風(fēng)斜巷看一下支架情況,然后楊朝兵協(xié)助楊天寶將該密閉墻拆完。楊天寶隨即前往11343東回風(fēng)巷區(qū)域,楊朝兵和隨后到達(dá)的楊朝明清理渣石。

約12時(shí)30分

楊朝兵前往11343回風(fēng)巷區(qū)域,到11343抬高回風(fēng)斜巷下出口時(shí)發(fā)現(xiàn)11343抬高回風(fēng)斜巷內(nèi)有燈光,靠近后看到楊天寶仰躺在斜巷下風(fēng)口往上約3m處底板上,頭朝上,呼喊無答應(yīng),施救后仍無生命體征。楊天寶的遺體于當(dāng)日20時(shí)運(yùn)送出井。




瞞報(bào)事故有關(guān)情況


2023年8月9日13時(shí)5分

機(jī)電副礦長楊朝兵電話向生產(chǎn)副礦長徐國忠報(bào)告“楊天寶遭悶倒了,正在實(shí)施搶救”。

13時(shí)8分

徐國忠電話向礦長楊朝友報(bào)告事故情況后,帶領(lǐng)余兆軍從聯(lián)絡(luò)巷趕往副井,到達(dá)副井+545m石門后,聽到參與搶救的3名縣救護(hù)隊(duì)說“不得行了”,14時(shí)15分徐國忠出井。楊朝友接到徐國忠電話后,立即和調(diào)度室主任惠義虎入井查看情況后于13時(shí)58分出井。楊朝友與徐國忠商定,暫不匯報(bào)事故,由楊朝友和楊朝明去與死者家屬商談善后事宜。

14時(shí)30分

業(yè)主助理黃吉貴向業(yè)主曾樹容電話匯報(bào)“楊天寶出事了,正在搶救”;曾樹容立即從云南昭通返回,約18時(shí)左右抵達(dá)高縣,給楊朝友打電話詢問事情原由,楊朝友說“楊天寶已經(jīng)死了,但無外傷,不清楚是病死還是悶死的”,曾予以認(rèn)同且未按規(guī)定報(bào)告事故情況。

8月9日14時(shí)20分

縣救護(hù)隊(duì)員張友軍從副井給縣應(yīng)急管理局煤礦股股長周寬打電話說“楊天寶經(jīng)搶救無效死亡,聽工人說可能是突發(fā)疾病死亡”。周寬接電后于14時(shí)30分鐘離礦,15時(shí)8分到局后給縣應(yīng)急管理局分管領(lǐng)導(dǎo)、總工程師甘明華打電話,第一次沒有打通,15時(shí)10分再次打通電話說“有工作要匯報(bào)”,甘明華說“現(xiàn)在有急事,等會(huì)再說”。

17時(shí)54分
周寬又給甘明華打電話說“得狼煤礦楊天寶出事死亡了,職工說可能是因病死亡”,并匯報(bào)了搶救的過程,甘明華說“迅速開展核實(shí)”,但未上報(bào)和安排核實(shí)。
2023年8月9日21時(shí)42分,縣應(yīng)急管理局總工程師甘明華再次接到舉報(bào)電話“得狼煤礦悶死了一個(gè)人”,幾分鐘后,甘明華到達(dá)縣應(yīng)急管理局局長陳朝彬家里匯報(bào)舉報(bào)情況,陳朝彬隨即打電話詢問業(yè)主曾樹容,曾樹容回答是病死的。陳朝彬電話報(bào)告縣政府領(lǐng)導(dǎo)后,立即帶隊(duì)到楊天寶家里和煤礦去核實(shí)。
此外,事故調(diào)查報(bào)告指出:事故發(fā)生后,副礦長徐國忠安排鄧全剛在運(yùn)送遇難者出井口前,斷開監(jiān)控副井口的視頻攝像頭電源,隱瞞事故遇難者出井過程。




事故原因分析


(一)事故直接原因

在無安全技術(shù)措施且未經(jīng)礦山救護(hù)隊(duì)啟封密閉排放瓦斯的情況下,安全副礦長楊天寶擅自啟封LM24密閉并進(jìn)入違規(guī)布置的11343備采工作面抬高回風(fēng)斜巷高濃度瓦斯區(qū)域,導(dǎo)致其窒息死亡。

(二)間接原因(煤礦方面)

1.弄虛作假蓄意逃避監(jiān)管。一是煤礦在未上報(bào)安全監(jiān)管部門審核批準(zhǔn)的情況下,礦委會(huì)組織研究決定施工抬高機(jī)巷及邊切眼,違規(guī)布置11343抬高回風(fēng)斜巷區(qū)域;2023年4月25日至5月3日,安排人員到該區(qū)域清理巷道、安設(shè)支架等作業(yè)。二是采用不上圖,不安設(shè)安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測、應(yīng)急廣播等系統(tǒng),不攜帶人員位置監(jiān)測系統(tǒng)識別卡,作業(yè)人員不納入礦井定員和工資核算等多種手段,蓄意逃避安全監(jiān)管。三是事故發(fā)生后,關(guān)閉副平硐視頻監(jiān)控?cái)z像頭電源,蓄意隱瞞直接關(guān)系生產(chǎn)安全事故的相關(guān)數(shù)據(jù)、信息。四是有關(guān)部門核查群眾舉報(bào)及事故調(diào)查過程中,礦方有關(guān)人員謊報(bào)事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)

2.違規(guī)啟封密閉和排放瓦斯。一是礦井啟封密閉排放瓦斯前,救護(hù)隊(duì)未提供現(xiàn)場偵察報(bào)告,未制定密閉啟封、瓦斯排放工作方案和安全技術(shù)措施。二是排放瓦斯時(shí)指揮混亂,礦井調(diào)度語音通話錄音反映現(xiàn)場指揮未向總指揮匯報(bào),未經(jīng)地面總指揮統(tǒng)一指揮。啟封密閉時(shí),未安排人員在第一合流點(diǎn)檢查瓦斯,未對排放區(qū)域進(jìn)行瓦斯檢查確認(rèn)。三是救護(hù)隊(duì)未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)排放規(guī)定,未制定行動(dòng)方案,在救護(hù)隊(duì)伍不足2個(gè)小隊(duì)情況下組織排放瓦斯,現(xiàn)場救護(hù)隊(duì)未成建制小隊(duì)集中統(tǒng)一行動(dòng),未使用專用防爆工具逐一啟封密閉排放瓦斯,嚴(yán)重違反《礦山救護(hù)規(guī)程》相關(guān)規(guī)定,救護(hù)人員在排放區(qū)域未經(jīng)安全確認(rèn)提前離開現(xiàn)場。

3.安全和技術(shù)管理混亂。一是煤礦技術(shù)管理部門對維修11343備采工作面抬高回風(fēng)斜巷的作業(yè)未履行管理職責(zé)。二是未嚴(yán)格執(zhí)行“一工程一措施”,維修11343備采工作面抬高回風(fēng)斜巷、安設(shè)柔性掩護(hù)式支架未制定安全技術(shù)措施。三是礦井技術(shù)人員履職能力不足,生產(chǎn)技術(shù)科科長和機(jī)電科科長專業(yè)不對口,不能正常履職。四是11343備采工作面抬高回風(fēng)斜巷在作業(yè)期間不安排專職瓦斯檢查工檢查瓦斯,也未記錄瓦斯檢查情況。五是部分入井人員攜帶其他人員的位置監(jiān)測系統(tǒng)識別卡入井,8月9日楊朝明、余兆軍分別攜帶趙廷龍、馬德剛的識別卡入井。

4.通風(fēng)設(shè)施不可靠。一是11343東回風(fēng)巷中安設(shè)的控制風(fēng)門無閉鎖裝置,隨意開關(guān),造成通風(fēng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、不可靠。二是+545m二石門長60m,只施工LM-24號1道密閉,另一端僅設(shè)置柵欄。

5.安全監(jiān)控設(shè)施和便攜式瓦斯檢測報(bào)警儀管理不到位。一是便攜式瓦斯檢測報(bào)警儀不能正常使用。事故發(fā)生時(shí)遇難者攜帶的便攜儀,雖有強(qiáng)制檢定合格報(bào)告和定期調(diào)校的記錄,但經(jīng)送有資質(zhì)單位檢測為不合格,不能實(shí)時(shí)檢測瓦斯變化;事故勘查時(shí)攜帶礦方提供的3臺(tái)便攜式瓦斯檢測報(bào)警儀,在回風(fēng)流瓦斯?jié)舛葹?.2%(光學(xué)瓦檢儀實(shí)測值)區(qū)域僅顯示為0.2%;隨機(jī)抽檢3臺(tái)有2臺(tái)為不合格。二是11343備采工作面抬高回風(fēng)斜巷安設(shè)支架、維修作業(yè)時(shí),未按要求安設(shè)安全監(jiān)控系統(tǒng)和人員位置監(jiān)測系統(tǒng)。三是啟封密閉區(qū)域未恢復(fù)安全監(jiān)控設(shè)施和人員位置監(jiān)測裝置。


·  事故責(zé)任人員處理建議  ·

事故調(diào)查組建議將得狼煤礦礦長楊朝友、副礦長徐國忠、業(yè)主曾樹容、調(diào)度室主任惠義虎等4人移送司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理。4人在礦山事故“大起底”整治時(shí)仍瞞報(bào)生產(chǎn)安全事故,情節(jié)嚴(yán)重。

建議給予得狼煤礦總工程師、通風(fēng)副總工程師、通風(fēng)科科長等8人行政處罰。

同時(shí)認(rèn)為得狼煤礦礦井安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),安全生產(chǎn)管理人員履職能力不足,安全和技術(shù)管理不到位,對此次事故負(fù)主體責(zé)任。同時(shí)還存在蓄意逃避監(jiān)管,違規(guī)布置11343備采工作面抬高回風(fēng)斜巷區(qū)域,關(guān)閉副井監(jiān)控?cái)z像設(shè)施,瞞報(bào)事故等行為。建議對得狼煤礦合計(jì)罰款人民幣300萬元,建議暫扣安全生產(chǎn)許可證、降低得狼煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系等級、列入嚴(yán)重失信主體名單。