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5起未受處罰的安全事故

01

2021年11月9日,深圳市寶安區(qū)人民政府公布了關于松崗街道東方社區(qū)聯(lián)投東方三期一棟二單元“8·24”死亡事故的調(diào)查報告。

事故直接原因

劉某忠冠心病急性發(fā)作致心功能障礙死亡。

司法鑒定意見

事故發(fā)生后,廣東南天司法鑒定所對死者劉某忠做了死亡原因鑒定,并出具了《司法鑒定意見書》(粵南〔2021〕法病鑒字第30號),鑒定意見如下:劉某忠符合冠心病急性發(fā)作致心功能障礙死亡

各單位履職情況
  • 施工總承包單位項目部已對劉某忠進行進場工人三級教育及安全技術交底。

  • 專業(yè)分包單位已對劉某忠進行安全技術交底。

事故性質(zhì)

根據(jù)廣東南天司法鑒定所的檢驗鑒定意見,結合詢問調(diào)查結果,本起事故是工人自身身體原因?qū)е骡?,與生產(chǎn)經(jīng)營活動無關,不具備構成生產(chǎn)安全事故的要素條件,故調(diào)查組認為本起事故屬非生產(chǎn)安全事故。

02

2021年8月4日,梅州市人民政府公布了廣東金華城建設集團有限公司“5?1”高處墜落事故調(diào)查報告

事故原因分析

1、身體原因?qū)е聣嬄涫鹿拾l(fā)生

  • 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查及文某的丈夫蔣某喜提供的《關于文某生前身體狀況的情況說明》《疾病診斷證明》(2018年8月11日、2020年10月16日)和《詢問筆錄》顯示,文某生前患有不適宜從事相應特種作業(yè)的疾病,隱瞞了相關病史

  • 聘請有關專家進行現(xiàn)場勘查,從人遇到突發(fā)應急情況的本能反應情況分析,如突然失足,第一本能反應應是快速伸出四肢去攀抓周邊的著附物品進行自救,這樣一來就會在下墜的起始階段會與塔吊產(chǎn)生橫向碰撞,產(chǎn)生水平方向的推力,向外偏離;或者四肢伸展開來后受塔身構件的豎向反作用力,身體受到承托而止跌。

  • 但實際上文某是直接從一個內(nèi)徑只有約70cm直徑的爬梯內(nèi)筒從五樓天面層以上垂直摔下至塔吊基礎處(高度約30米),而未遇阻擋發(fā)生橫向偏離或豎向承托,據(jù)此,文某是在墜落前已經(jīng)知覺模糊或者昏厥而未能作出本能的避險自救反應。點此免費領取安全資料全套編制模板

2、情緒原因?qū)е聣嬄涫鹿拾l(fā)生

  • 事故發(fā)生后,調(diào)查組再進一步深入了解,文某的家庭經(jīng)濟情況較為困難,家中有一老人(家婆)需要贍養(yǎng),下有三個未成年小孩(一個讀初中,兩個讀小學)需要撫養(yǎng),丈夫患有風濕性心臟病,自2008年1月做過手術后就無法從事繁重的體力勞動,家庭經(jīng)濟重擔就壓在文某身上。

  • 文某除了做塔吊司機外,平時從工地下班以后也做其他兼職補貼家用,事發(fā)前幾天文某還去做了兼職。

  • 上述情況從側面反映了文某帶著不穩(wěn)定的情緒攀爬塔吊的可能性較大,間接導致事故的發(fā)生。

事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查取證、專家分析和對相關人員詢問,通過綜合分析研判,事故調(diào)查組認定該起事故是一起非生產(chǎn)安全責任事故

03

2021年7月5日,深圳市坪山區(qū)人民政府公布了《坪山區(qū)龍?zhí)锝值滥喜技覉@樁基礎、主體工程“5·23”亡人事件調(diào)查報告》。

司法鑒定情況

2021年6月11日,廣東德方司法鑒定所出具的《法醫(yī)病理司法鑒定意見書》, 尸檢發(fā)現(xiàn):

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性發(fā)作 (心肌梗死):心臟肥大:重 328.1g,體積增大,心尖圓鈍;左冠脈前降支及右冠脈管壁彌漫粥樣硬化增厚,管腔狹窄約 90%、30%;右心室散在條索狀心肌間質(zhì)纖維化病灶,室間隔彌散灶性、 片狀心肌纖維化及間質(zhì)纖維化,部分心肌纖維化病灶周圍心肌細胞變性、壞死伴少許淋巴細胞浸潤;急性心肌缺血缺氧征象(心肌細胞橫紋模糊不清,部分心肌纖維斷裂伴肌漿凝聚紅染);右心脂肪浸潤。

急性循環(huán)呼吸功能衰竭繼發(fā)改變:顏面部瘀血腫脹, 口唇及十指甲床發(fā)紺、心血管腔內(nèi)血液暗紅色流動不凝、左心室外膜及右腎髓質(zhì)局灶性出血、肺及胰腺散在灶性、片狀出血;彌漫性腦水腫;急性肺淤血、水腫伴代償性肺氣腫;全身各器官重度淤血伴實質(zhì)細胞變性。鑒于死者冠狀動脈粥樣硬化性心臟極為嚴重、其急性發(fā)作(心肌梗死)具備導致心源性猝死的病理基礎

事故性質(zhì)

結合案情(事發(fā)突然,死亡迅速)及無其他致死因素存在等情況綜合判斷:死者何某壽符合冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性發(fā)作(心肌梗死)致循環(huán)呼吸功能衰竭死亡

調(diào)查組認定,“5·23”死亡事件為一起非生產(chǎn)安全事故。

04

2021年6月15日,廣州市荔灣區(qū)人民政府發(fā)布了《荔灣區(qū)沖口街“3?26”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告》。

事故直接原因

劉某宏(事故死者)有低血糖和高血壓病史,身體健康狀況欠佳,曾有突發(fā)頭暈和摔倒的情況發(fā)生,存在暈厥史。

劉某宏帶病上班開展隧道注漿輔助性作業(yè),在出現(xiàn)身體不適后摔倒頭部受傷并經(jīng)搶救無效死亡

事故性質(zhì)

劉某宏隱瞞自身有低血糖和高血壓病史,存在暈厥史的情況,在作業(yè)時出現(xiàn)身體不適后摔倒頭部受傷,經(jīng)搶救無效死亡。

經(jīng)查閱項目安全管理臺賬資料,施工單位、監(jiān)理單位、勞務分包單位均已履行安全生產(chǎn)管理職責,認定本次生產(chǎn)安全事故為非責任事故。

05

2021年4月27日,深圳市龍崗區(qū)應急管理局公布了《深圳旋挖鉆機事故致1人死亡事故調(diào)查報告》。

事故原因

陳某宇安全意識淡薄,忽視作業(yè)安全。陳某宇忽視安全警示標志、警示燈、聲音提醒,不顧管理人員制止擅自進入挖掘機回旋半徑內(nèi)的危險區(qū)域?qū)е率鹿拾l(fā)生。

處理建議

經(jīng)分析,該事故是一起因陳某宇安全意識淡薄,忽視作業(yè)安全而導致的生產(chǎn)安全責任事故。本起事故中,

  • 施工單位已履行了相關的安全管理職責,建議不予處罰。
  • 監(jiān)理單位已履行了監(jiān)理安全管理職責,建議不予處罰
  • 專業(yè)分包單位已履行了安全管理職責,建議不予處罰。
圖片

5起事故中有4起的原因都是施工人員本身年齡較大,身患疾病,發(fā)生這樣的事故,令人痛心。這也是現(xiàn)今建筑行業(yè)面臨的問題,人口老齡化對行業(yè)有很大的影響,工人大多數(shù)都已經(jīng)50、60歲了,在此建議用工單位一定要核驗大齡工人的健康證明,希望這類悲劇不再發(fā)生。

以下為第5起事故中各單位履職情況,供大家參考!

(一)施工單位:中建科工集團有限公司安全管理情況

  • 設立了高中園建設工程項目部,項目管理人員具有相關執(zhí)業(yè)資格;

  • 建立健全了安全生產(chǎn)責任制,組織制定了各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;

  • 設置了安全生產(chǎn)管理機構,配備了專職的安全生產(chǎn)管理人員;

  • 組織制定并實施了安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,安全作業(yè)環(huán)境和安全施工措施費用按計劃投入;

  • 定期開展施工現(xiàn)場安全檢查和隱患排查;

  • 建立了特種作業(yè)人員管理檔案,對旋挖機操作人員資格證進行了查詢備案;

  • 2021年1月1日,審查了《龍崗區(qū)坪地高中園建設工程(地基與基礎)施工方案》。




(二)監(jiān)理單位:深圳市合創(chuàng)建設工程顧問有限公司安全管理情況

  • 制定了項目監(jiān)理部安全管理崗位職責,監(jiān)理人員具有相關執(zhí)業(yè)資格;

  • 制定了監(jiān)理規(guī)劃、監(jiān)理實施細則;

  • 建立了監(jiān)理例會、監(jiān)理周報制度;

  • 定期組織現(xiàn)場安全周檢查,并組織安全總結會;

  • 對旋挖機操作人員資格證進行檢查,

  • 2021年1月3日,審批了《龍崗區(qū)坪地高中園建設工程(地基與基礎)施工方案》。




(三)專業(yè)分包:深圳市正大建業(yè)建筑工程有限公司安全管理情況

  • 建立健全了安全生產(chǎn)責任制,組織制定了各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;

  • 項目管理人員具有相關執(zhí)業(yè)資格;

  • 定期開展施工現(xiàn)場安全檢查和隱患排查;

  • 按要求制定了龍崗區(qū)坪地高中園建設工程(地基與基礎)施工方案》并上報至總包單位和監(jiān)理單位審核;

  • 按要求填寫施工機械進場合格驗收申請表;

  • 建立了特種作業(yè)人員管理檔案并上報至總包單位和監(jiān)理單位備案。




附原文:

關于松崗街道東方社區(qū)聯(lián)投東方三期一棟二單元“8·24”死亡事故的調(diào)查報告

2021年8月24日,松崗街道東方社區(qū)聯(lián)投東方三期項目工地發(fā)生一起死亡事故。事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)及《深圳市寶安區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)寶安區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作規(guī)則的通知》(深寶府辦〔2020〕6號)的要求,由區(qū)住房建設局牽頭,區(qū)應急管理局、寶安公安分局、區(qū)總工會等部門參與,組成事故調(diào)查組,展開事故調(diào)查處理工作?,F(xiàn)調(diào)查組對本起事故調(diào)查完畢,具體情況如下:

一、事故基本情況

(一)事故發(fā)生單位概況

1. 施工總承包單位:中建二局第二建筑工程有限公司(以下簡稱中建二局二公司),法定代表人:魏某國,統(tǒng)一社會信用代碼:914100001710718666,安全生產(chǎn)許可證:(粵)JZ安許證字〔2019〕020303,公司類型:有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資),單位地址:深圳市南山區(qū)南山街道前海路0169號,成立日期:1984年8月14日,注冊資本:50000萬元人民幣,資質(zhì)類別及等級:建筑工程施工總承包特級、市政公用工程施工總承包特級。

2. 專業(yè)分包單位:鄭州博智機電設備有限公司(以下簡稱鄭州博智公司),法定代表人:文某兵,統(tǒng)一社會信用代碼:91410102661881810K,安全生產(chǎn)許可證:(豫)JZ安許證字〔2019〕190461—01,公司類型:有限責任公司(自然人獨資),單位地址:鄭州市金水區(qū)姚砦路133號13幢3層321號,成立日期:2007年5月21日,注冊資本:5001萬人民幣,資質(zhì)類別及等級:建筑裝飾裝修工程專業(yè)承包貳級、建筑機電安裝工程專業(yè)承包叁級。

(二)事故相關單位概況

1. 建設單位:深圳市聯(lián)投置地有限公司(以下簡稱聯(lián)投置地),法定代表人:蔡某,統(tǒng)一社會信用代碼:91440300789240633Q,公司類型:有限責任公司,單位地址:深圳市福田區(qū)香梅路1061號中投國際商務中心B棟2層201—B1。

2. 監(jiān)理單位:深圳市賽格監(jiān)理有限公司(以下簡稱賽格監(jiān)理公司),法定代表人:李某文,統(tǒng)一社會信用代碼:91440300192326629B,公司類型:有限責任公司,住所:深圳市福田區(qū)華強北路賽格科技工業(yè)園7號樓,成立日期:1995年3月31日,注冊資本金:300萬元人民幣,資質(zhì)類別及等級:房屋建筑工程監(jiān)理甲級。

3. 政府部門安全監(jiān)管單位:深圳市寶安區(qū)住房和建設事務中心(以下簡稱區(qū)事務中心)。

(三)事故工程概況

松崗街道東方社區(qū)聯(lián)投東方三期工程報建名稱為聯(lián)投東方世家花園(不含樁基,以下簡稱東方世家花園),于2019年8月30日在寶安區(qū)住房和建設局辦理施工許可證。事故工程位于深圳市寶安區(qū)松崗街道東方大道與松樂路交界處。

2019年6月15日,聯(lián)投置地與賽格監(jiān)理公司簽訂《深圳市工程監(jiān)理與相關服務合同》,賽格監(jiān)理公司任命黃某尚為該工程的總監(jiān)理工程師。

2019年8月1日,聯(lián)投置地與中建二局二公司簽訂《深圳市建設工程施工(單價)合同》,中建二局二公司任命李某為該工程的項目經(jīng)理。

2019年9月9日,中建二局二公司與鄭州博智公司簽訂《聯(lián)投東方華府(三期)水電安裝工程專業(yè)分包合同》,雙方約定由鄭州博智公司承接聯(lián)投東方世家花園(不含樁基)水電安裝工作,鄭州博智公司任命張某為水電安裝工程項目經(jīng)理。

二、事故經(jīng)過及救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

2021年8月24日中午12時30分許,工人劉某忠在東方世家花園項目工程一棟二單元25樓04戶廚房門口進行室內(nèi)給水管道鉆孔與安裝工作,現(xiàn)場無其他目擊證人。在同一樓層05戶作業(yè)的工友張某突然聽到隔壁04房間傳出哐當一聲響,隨即跑到04房查看,發(fā)現(xiàn)劉某忠躺倒在地上,面朝上,雙腿打直,不省人事,未見傷口和血跡。經(jīng)查:

1. 死者是劉某忠,生前為鄭州博智公司的一名工人,主要負責項目室內(nèi)水管鉆孔與安裝工作。

2. 事發(fā)位置在東方世家花園項目工程一棟二單元25樓04戶廚房,現(xiàn)場有電錘電鉆、電線插排、人字梯,當天的工作內(nèi)容為室內(nèi)水管鉆孔作業(yè)。

3. 中建二局二公司項目部已對劉某忠進行進場工人三級教育及安全技術交底,鄭州博智公司已對劉某忠進行安全技術交底

(二)事故救援情況

工友張某趕到事發(fā)現(xiàn)場,發(fā)現(xiàn)劉某忠躺地不省人事,立即電話通知工友張某超,并不停呼喊劉某忠名字;張某超于12時31分接到張某電話,叫上一同干活的父親張某良從11樓趕往25樓事發(fā)現(xiàn)場,12時36分撥打了120急救電話,再電話通知同事張某龍;張某龍接到張某超電話后,立即跑到總包項目部報告安全主任某紅,再趕到25樓事發(fā)現(xiàn)場;12時51分,120醫(yī)護人員趕到現(xiàn)場,確認劉某忠已死亡。事故發(fā)生后,廣東南天司法鑒定所對死者劉某忠做了死亡原因鑒定,并出具了《司法鑒定意見書》(粵南〔2021〕法病鑒字第30號),鑒定意見如下:劉某忠符合冠心病急性發(fā)作致心功能障礙死亡。

三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟損失情況

(一)事故造成的人員傷亡情況

事故共造成1人死亡。死者劉某忠,男,57歲,河南省柘城縣人。

(二)事故造成的直接經(jīng)濟損失情況

事故造成直接損失約人民幣150萬元。

四、事故原因及性質(zhì)

(一)直接原因

劉某忠冠心病急性發(fā)作致心功能障礙死亡

(二)事故性質(zhì)

根據(jù)廣東南天司法鑒定所的檢驗鑒定意見,結合詢問調(diào)查結果,本起事故是工人自身身體原因?qū)е骡溃c生產(chǎn)經(jīng)營活動無關,不具備構成生產(chǎn)安全事故的要素條件,故調(diào)查組認為本起事故屬非生產(chǎn)安全事故。

五、事故責任認定及處理建議

鑒于本起事故屬非生產(chǎn)安全事故,不屬于《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的適用范圍,事故善后處理等相關事宜,建議當事各方通過協(xié)商或循司法途徑解決。