2022年4月25日上午9時(shí)20分左右，位于武漢經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)全力四路528號(hào)的武漢天漢汽車工業(yè)有限公司發(fā)生一起一般機(jī)械傷害事故，造成一名工人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失140萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、《湖北省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第354號(hào)）和武漢市的有關(guān)規(guī)定，武漢經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)成立了由區(qū)應(yīng)急局、公安分局、總工會(huì)和先進(jìn)制造產(chǎn)業(yè)區(qū)管理辦公室等部門組成的武漢經(jīng)開(kāi)區(qū)“4·25”事故調(diào)查組，對(duì)事故展開(kāi)調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、人員詢問(wèn)和綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故基本概況

???（一）事故相關(guān)單位基本情況

1.武漢天漢汽車工業(yè)有限公司成立于2009年09月22日，注冊(cè)地址：武漢經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)后官湖大道4W-1工業(yè)地塊；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91420100695302522C；注冊(cè)資本：貳仟萬(wàn)元整；類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；營(yíng)業(yè)期限：2009年09月22日至2059年09月21日；經(jīng)營(yíng)范圍：汽車零部件、精密工具、夾具、模具、電子傳感器、電動(dòng)車輛的設(shè)計(jì)、制造、銷售；廠房出租、辦公樓出租；物業(yè)管理。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

2.湖北蘭岳汽車零部件有限公司成立于2012年08月30日，注冊(cè)地址：洪湖市戴家場(chǎng)代市路188號(hào)；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91421083052613204M；注冊(cè)資本：貳仟萬(wàn)元整；營(yíng)業(yè)期限：2012年08月30日至2040年08月29日；經(jīng)營(yíng)范圍：汽車零部件生產(chǎn)、銷售；五金產(chǎn)品、化工填料、鋼材，汽車（不含9座以下小轎車）銷售。（涉及許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，應(yīng)取得相關(guān)部門許可方可經(jīng)營(yíng)）

（二）事故相關(guān)單位關(guān)系

湖北蘭岳汽車零部件有限公司法定代表人李某瓊與武漢天漢汽車工業(yè)有限公司法定代表人李某軍系姐弟關(guān)系，雙方約定由湖北蘭岳汽車工業(yè)有限公司承接業(yè)務(wù)訂單，武漢天漢汽車工業(yè)有限公司代加工，雙方未簽訂場(chǎng)地租賃合同以及加工合同。湖北蘭岳汽車零部件有限公司總經(jīng)理姜某、副總經(jīng)理陳某同時(shí)在武漢天漢汽車工業(yè)有限公司任職總經(jīng)理、負(fù)責(zé)經(jīng)理，武漢天漢汽車工業(yè)有限公司的日常工作由二人統(tǒng)一安排。

（三）事故發(fā)生設(shè)備情況

?事故發(fā)生在武漢天漢汽車工業(yè)有限公司沖壓車間的1號(hào)閉式雙點(diǎn)壓力機(jī)上，（沖壓機(jī)廠家：濟(jì)南二機(jī)床集團(tuán)有限公司；廠家地址：山東省濟(jì)南市槐蔭區(qū)機(jī)床二廠路2號(hào)；沖壓機(jī)型號(hào)：J36-800E/5；制造年份：2017年4月；機(jī)器編號(hào)：17J075；設(shè)備安裝時(shí)間：2018年7月。）

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)與事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年4月25日上午9時(shí)20分左右，武漢天漢汽車工業(yè)有限公司沖壓車間內(nèi)，常某、劉某、呂某、姚某在1號(hào)沖床上進(jìn)行沖壓作業(yè)（常某負(fù)責(zé)放料以及操作啟動(dòng)按鈕，其他三人負(fù)責(zé)把前面的料手動(dòng)放到下一個(gè)工序進(jìn)行沖孔跟整形），劉某進(jìn)行第三工序放料的時(shí)候，負(fù)責(zé)操作啟動(dòng)按鈕的常某注意力不集中，在未觀察并確認(rèn)劉某是否完成工序并移動(dòng)到安全位置的情況下按下啟動(dòng)按鈕，導(dǎo)致模具合模，劉某頭部被模具夾住。

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)工人立即通知了車間主任謝某，謝某隨即封鎖現(xiàn)場(chǎng)并向綜合部主管楊某報(bào)告了事故情況，楊某撥打了“120”、“110”，9時(shí)40分左右，“120”到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)觀察并宣布劉某已無(wú)生命體征后離開(kāi)武漢天漢汽車工業(yè)有限公司。

（三）死者基本情況

?????劉某，男，52歲，湖北仙桃人。劉某于2022年3月15日入職武漢天漢汽車零部件有限公司沖壓機(jī)操作工，截至2022年4月25日，武漢天漢汽車零部件有限公司未與其簽訂勞動(dòng)合同。

三、事故原因分析

事故調(diào)查組依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，通過(guò)事故調(diào)查和分析，認(rèn)為造成事故的原因如下：

（一）直接原因

該起事故的直接原因?yàn)闆_壓機(jī)床操作工常某違反操作規(guī)程，沖壓作業(yè)過(guò)程中注意力不集中，在未觀察同一工位上的劉某是否完成工序并移動(dòng)到安全位置的情況下，按下啟動(dòng)按鈕，導(dǎo)致沖床模具合模是造成事故的直接原因。

（二）管理原因

1.?武漢天漢汽車工業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理制度不健全；對(duì)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，沖壓操作工人對(duì)各自崗位的危險(xiǎn)有害因素、安全操作規(guī)程掌握不熟；

2.?公司的隱患排查治理體系不健全，發(fā)現(xiàn)1號(hào)沖床雙啟動(dòng)按鈕其中一個(gè)故障的情況下，未停止該機(jī)床的使用，擅自拆除故障啟動(dòng)按鈕，改變沖床安全配套設(shè)施，使用一個(gè)啟動(dòng)按鈕進(jìn)行沖壓作業(yè)；

3.?沖壓設(shè)備光電保護(hù)裝置存在盲區(qū)，在一些特定情況下（工人緊貼沖壓設(shè)備）無(wú)法強(qiáng)制停止模具合模。

四、事故性質(zhì)、事故責(zé)任區(qū)分及處理建議

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，公司隱患排查制度不健全、安全教育不深入而引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定，事故調(diào)查組建議對(duì)事故相關(guān)單位和人員處理如下：

1.?常某，公司沖壓機(jī)床操作工。安全意識(shí)淡薄，沖壓作業(yè)過(guò)程中注意力不集中，在未觀察同一工位上的劉某是否完成工序并移動(dòng)到安全位置的情況下，按下啟動(dòng)按鈕，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。常某違反操作規(guī)程導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌過(guò)失致人死亡罪，建議將常某移送至公安機(jī)關(guān)進(jìn)行立案調(diào)查。

2.?謝某，武漢天漢汽車工業(yè)有限公司沖壓車間主任。安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予行政處罰。

3.?李某軍，武漢天漢汽車工業(yè)有限公司法定代表人。為公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其實(shí)施行政處罰。

4.?姜某，武漢天漢汽車工業(yè)有限公司總經(jīng)理。為公司安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予行政處罰。

5.?陳某，武漢天漢汽車工業(yè)有限公司副總經(jīng)理。為公司安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)管理責(zé)任落實(shí)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定給予行政處罰。

6.?武漢天漢汽車工業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度不健全，對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位，是事故的責(zé)任單位。以上事實(shí)違反了《安全生產(chǎn)法》第四條、第二十八條的規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其實(shí)施行政處罰。

7.?武漢天漢汽車工業(yè)有限公司“4·25”事故其他相關(guān)責(zé)任人員，建議由武漢天漢汽車工業(yè)有限公司按照內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理。

對(duì)上述及其他相關(guān)責(zé)任人員按照公司內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理的，有關(guān)處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急局備案。

五、事故防范及整改措施

武漢天漢汽車工業(yè)有限公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三，查找管理上的薄弱環(huán)節(jié)及安全隱患，進(jìn)一步強(qiáng)化管理，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，避免此類事故再次發(fā)生，現(xiàn)提出如下措施建議：

1、建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要提高對(duì)安全生產(chǎn)工作的認(rèn)識(shí)，建立健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制。要完善各項(xiàng)安全管理制度，修訂各崗位、設(shè)備操作規(guī)程，設(shè)立禁止項(xiàng)，并督促員工落實(shí)，強(qiáng)化生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，加大巡查力度，建立隱患排查治理制度，定期開(kāi)展全員反違章活動(dòng)，及時(shí)糾正和查處作業(yè)人員“三違”行為，確保作業(yè)人員行為規(guī)范。通過(guò)建立全員、全過(guò)程、全方位的安全管理，實(shí)現(xiàn)員工無(wú)違章、現(xiàn)場(chǎng)無(wú)隱患、企業(yè)無(wú)事故。

2、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高員工安全責(zé)任意識(shí)。要完善安全教育培訓(xùn)制度，制定年度安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，嚴(yán)格落實(shí)新員工“三級(jí)”安全教育制度，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和應(yīng)急處置能力，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，始終做到未經(jīng)安全培訓(xùn)或培訓(xùn)考核不合格人員，不得上崗作業(yè)，不斷提高施工人員安全意識(shí)，有效形成安全培訓(xùn)教育長(zhǎng)效機(jī)制。

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武漢經(jīng)開(kāi)區(qū)“4·25”事故調(diào)查組

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