2020年9月25日，陜西省延安市宜川縣境內(nèi)浩(浩勒報吉南）吉（吉安)鐵路發(fā)生一起貨物列車脫軌鐵路交通較大事故。

圖為2020年11月13日，一列滿載煤炭的列車駛過浩吉鐵路湖北荊門段。圖片來自人民視覺

事故發(fā)生后，西安鐵路監(jiān)督管理局依法成立由西安鐵路監(jiān)督管理局、太原鐵路公安局等有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組開展事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照有關(guān)法律法規(guī)，本著科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、檢驗檢測和綜合分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了責任追究和防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況公告如下：

　　一、事故基本情況

　　1.事故概況

　　2020年9月25日23時14分，73644次貨物列車運行至浩吉鐵路韓城北站至集義站間集義隧道內(nèi)，與從1號豎井橫通道涌出、侵入線路的卵石土相撞，造成機車及機后1至18、40至45位車輛脫軌，列車停于隧道內(nèi)K474+075處，中斷浩吉鐵路行車47小時16分。

　　2.應急處置情況

　　事故發(fā)生后，中國鐵路西安局集團有限公司立即啟動應急預案，組織成立現(xiàn)場救援搶險指揮部，開展應急救援。國家鐵路局、中國國家鐵路集團有限公司、西安鐵路監(jiān)督管理局立即派員趕赴事故現(xiàn)場，指導做好應急救援。經(jīng)救援，9月27日22時30分開通線路。

　　3.工程建設情況

　　浩吉鐵路起于內(nèi)蒙古浩勒報吉南站，終于京九鐵路吉安站，線路全長1813.544Km，設計為國家Ⅰ級鐵路。2015年8月1日全線開工建設，2019年9月5日完成初步驗收，2019年9月13日完成運營安全評估，2019年9月28日開通運營。

　　集義隧道起止里程為K469+984至K485+396,全長15.412Km，單洞雙線隧道，2015年9月開工建設，2018年9月全隧貫通，2019年9月5日通過初步驗收。

　　集義隧道1號豎井位于線路右側(cè)16m處，與正線對應里程為K474+236。豎井深234.87m，豎井內(nèi)凈空直徑2m，采用圓形斷面襯砌結(jié)構(gòu)，井壁主體采用厚度12cm的C25噴射混凝土加錨桿支護，豎井下口與正洞采用橫通道連接。

　　設計單位于2019年7月5日、8月29日先后兩次出具了《關(guān)于“集義隧道1、2、4號豎井封堵”的更正》設計更正通知單。施工單位按照設計更正通知單要求進行了1號豎井的封堵施工，到事故發(fā)生時，監(jiān)理單位和建設單位對其沒有組織工程驗收。

　　4.事故現(xiàn)場情況

　　經(jīng)勘驗事故現(xiàn)場，1號豎井橫通道設有一道混凝土封堵?lián)鯄?，擋墻上半截剪斷倒塌，豎井內(nèi)回填物主要是卵石土混合物，從封堵墻上半部缺口涌出侵入鐵路線路，豎井井壁有地下水流出。橫通道設計縱向封堵厚度為11m，但實際施作的封堵墻最薄處僅為0.38m，最厚處約1m。施工單位回填1號豎井時用卵石土代替了設計要求的清洗過的碎礫石，用兩根φ110mm排水鋼管代替設計要求的四根φ200mm排水鋼管。

　　5.鐵路作業(yè)相關(guān)情況

　　經(jīng)查閱相關(guān)監(jiān)測監(jiān)控資料，73644次貨物列車機車乘務員操縱正常，機車、車輛運行狀態(tài)良好，通信、信號、供電設備運行正常。事故地段當日無施工作業(yè)。

　　二、集義隧道相關(guān)單位情況

　　1.浩吉鐵路股份有限公司

　　該公司是由中國鐵路投資有限公司、中國神華能源股份有限公司、陜西鐵路物流集團有限公司、淮南礦業(yè)（集團）有限責任公司、大秦鐵路股份有限公司、國投交通有限公司等21家單位控股的合資鐵路公司，是浩吉鐵路的建設單位，主要負責浩吉鐵路的建設和運營，銜接多條煤炭集疏線路、點網(wǎng)結(jié)合、鐵水聯(lián)運。集義隧道由浩吉鐵路股份有限公司蒙陜指揮部承擔建設管理。

　　2.中國鐵路設計集團有限公司

　　該公司為中國國家鐵路集團有限公司下屬的勘察設計企業(yè)，以鐵路、城市軌道交通、公路等工程總承包、勘察、設計、咨詢、監(jiān)理、項目管理業(yè)務為主，具有工程設計綜合資質(zhì)甲級證書，是浩吉鐵路的設計單位，于2014年12月30日與建設單位簽訂《新建蒙西至華中地區(qū)鐵路煤運通道工程實施階段勘察設計合同》，負責浩吉鐵路的浩勒報吉至三門峽段實施階段勘察設計工作。

　　3.中鐵二院（成都）咨詢監(jiān)理有限責任公司

　　該公司為中鐵二院集團公司旗下全資子公司，擁有建設部、交通部、國土資源部等部委批準的綜合監(jiān)理資質(zhì)，于2015年6月2日與建設單位簽訂MHHTJL〔2015〕003號監(jiān)理合同，承擔了浩吉鐵路陜西省境內(nèi)延安市青化砭鎮(zhèn)－韓城市龍門鎮(zhèn)間162.5公里的監(jiān)理任務。

　　4.中鐵一局集團有限公司

　　該公司為中國中鐵股份有限公司的全資子公司，具有鐵路、公路、市政公用、建筑工程施工總承包特級資質(zhì)，于2015年7月28日中標浩吉鐵路MHTJ-10標段（此標段起于陜西省宜川縣壽峰鄉(xiāng)，終點位于韓城市晉陜交界，正線長度39.772km)，并簽訂施工承包合同。集義隧道及相關(guān)豎井由中鐵一局集團第五工程有限公司承擔施工。

　　5.中國鐵路西安局集團有限公司

　　該公司為中國國家鐵路集團有限公司下屬的大型鐵路運輸企業(yè)，管內(nèi)線路覆蓋陜西全省，輻射甘肅、寧夏、內(nèi)蒙、山西、河南、湖北、四川、重慶等8個省區(qū)市，于2020年9月20日與建設單位簽訂《浩吉鐵路委托運輸管理服務合同》，承擔浩吉鐵路浩勒報吉南站－構(gòu)林南站（不含）范圍內(nèi)的鐵路運營。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故未造成人員傷亡，造成直接經(jīng)濟損失3083.51萬元，其中：機務損失996萬元；工務損失171.5萬元；電務損失24.36萬元；供電損失33萬元；車輛損失548.2萬元；搶險救援費用1310.45萬元。

　　四、事故發(fā)生原因

　　集義隧道1號豎井橫通道封堵?lián)鯄ξ窗丛O計要求封堵，厚度及強度嚴重不足，排水管未按設計安裝設置，地下水排放不及，在地下水作用下，豎井回填的卵石土涌入橫通道，容重不斷增大、流動性增強，不斷增大對橫通道內(nèi)封堵?lián)鯄Φ膲毫Γ罱K將封堵?lián)鯄谋∪跆幖魯嗥茐?，上半截擋墻倒塌破碎，卵石土從擋墻缺口涌入正線，導致列車碰撞脫軌，是造成本次事故的直接原因。

　　施工單位未按設計要求和施工技術(shù)標準施工，橫通道沒有全部封堵，封堵?lián)鯄穸群蛷姸葒乐夭蛔悖Q井回填材質(zhì)、排水管安裝設置不符合設計要求，現(xiàn)場施工質(zhì)量安全管理體系不健全，工程質(zhì)量安全管理不到位，是本次事故發(fā)生的主要原因。

　　監(jiān)理單位對施工單位未按設計進行橫通道封堵、豎井回填和排水管安裝設置的問題沒有發(fā)現(xiàn)和指出，未依照工程建設強制性標準實施監(jiān)理，監(jiān)理履職不到位，是本次事故發(fā)生的重要原因。

　　設計單位未執(zhí)行工程建設強制性標準，設計中未對用于施工通風的豎井口進行封閉；設計變更時間滯后，設計文件內(nèi)部審核管理不到位，設計文件深度不足，未注明豎井封堵回填的施工質(zhì)量安全要求，是本次事故發(fā)生的次要原因。

　　建設單位未及時督促設計單位完善補充集義隧道豎井設計，未發(fā)現(xiàn)并制止施工單位不按設計要求和施工技術(shù)標準施工的行為，是本次事故發(fā)生的又一次要原因。

　　五、事故定性定責

　　依據(jù)《鐵路交通事故應急救援和調(diào)查處理條例》第十一條和《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十條規(guī)定，該起事故為責任鐵路交通較大事故。

　　依據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第四十九條、第五十四條規(guī)定，定施工單位中鐵一局集團有限公司主要責任，監(jiān)理單位中鐵二院（成都）咨詢監(jiān)理有限責任公司重要責任，設計單位中國鐵路設計集團有限公司、建設單位浩吉鐵路股份有限公司次要責任。

　　六、對事故有關(guān)責任人員的處理意見

　　中鐵一局集團有限公司、中鐵二院（成都）咨詢監(jiān)理有限責任公司、中國鐵路設計集團有限公司、浩吉鐵路股份有限公司要依據(jù)事故等級、責任認定和有關(guān)規(guī)定，對事故責任者和有關(guān)管理人員嚴肅問責，并將處理結(jié)果報西安鐵路監(jiān)督管理局。

　　七、事故防范和整改措施建議

　　1.切實提高對安全工作重要性的認識。要深入學習貫徹習近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)系列重要指示批示精神，清醒認識到當前鐵路安全工作面臨的復雜、嚴峻形勢，堅持“紅線”意識、“底線”思維和“百年大計、質(zhì)量第一”理念，強化鐵路建設工程質(zhì)量源頭管理，全力維護鐵路運輸安全。

　　2.深刻吸取事故教訓。各相關(guān)單位要迅速將該起事故原因、教訓進行通報，引以為戒，查漏補缺，舉一反三，對豎井、斜井、橫洞、通風孔道等工程質(zhì)量情況進行排查整治，采取有力有效措施，堅決杜絕類似事故重復發(fā)生。

　　3.嚴格落實工程質(zhì)量主體責任。施工單位要嚴格按照建設工程設計要求、技術(shù)標準和合同約定組織施工，切實履行施工質(zhì)量安全主體責任。施工單位要對新線開通后的遺留工程嚴格質(zhì)量管控，運營管理單位要將其納入營業(yè)線施工管理。設計單位要加強內(nèi)控體系建設，保證設計質(zhì)量，強化設計變更管理，對建設工程設計質(zhì)量負責。

　　4.加強鐵路建設工程質(zhì)量管理。建設單位要切實加強工程建設管理，督促參建單位按照法律法規(guī)、合同約定認真履職。監(jiān)理單位要按照國家法律法規(guī)、驗收標準和施工方案要求，認真履行監(jiān)理職責，對建設工程施工質(zhì)量和安全生產(chǎn)承擔監(jiān)理責任。

　　5.全面排查整治安全隱患。浩吉鐵路股份有限公司要認真履行安全主體責任，對委托協(xié)議落實情況加強日常檢查，確保安全生產(chǎn)資金投入，督促運營等相關(guān)單位全面排查影響鐵路運輸安全的各類隱患，制定整改措施，明確責任部門和整改期限，實施閉環(huán)管理，全力維護鐵路運輸安全。

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