2019年11月25日3時(shí)7分，貴州萬(wàn)峰礦業(yè)有限公司織金縣三甲鄉(xiāng)三甲煤礦（以下簡(jiǎn)稱三甲煤礦）四盤區(qū)41601運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故，造成7人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1312萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定并經(jīng)畢節(jié)市政府批準(zhǔn)，成立了貴州煤礦安監(jiān)局畢節(jié)分局局長(zhǎng)石堅(jiān)勝任組長(zhǎng)的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)畢節(jié)市監(jiān)察委員會(huì)派員參加事故調(diào)查。

據(jù)調(diào)查，三甲煤礦位于畢節(jié)市織金縣三甲街道（原三甲鄉(xiāng)）三甲村境內(nèi)，為設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力30萬(wàn)t/a的生產(chǎn)礦井，證照齊全有效。三甲煤礦為兼并重組主體保留煤礦，兼并重組擬建規(guī)模45萬(wàn)t/a。至事故發(fā)生時(shí)，三甲煤礦處于兼并重組擴(kuò)界區(qū)域煤炭資源勘探階段。

經(jīng)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，引起該起事故的直接原因?yàn)椋喝酌旱V41601運(yùn)輸巷事故地點(diǎn)地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜，該區(qū)域煤層具有突出危險(xiǎn)，瓦斯抽采措施未達(dá)到治理效果，突出危險(xiǎn)性驗(yàn)證未真實(shí)反映煤層突出危險(xiǎn)性，綜掘機(jī)作業(yè)時(shí)誘發(fā)了煤與瓦斯突出。

經(jīng)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，

事故暴露了以下問(wèn)題：

1.三甲煤礦

• （1）煤層出現(xiàn)瓦斯動(dòng)力現(xiàn)象后未按規(guī)定采取相應(yīng)措施。

• （2）礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)人為弄虛作假，逃避監(jiān)管。事故發(fā)生前，為避免瓦斯超限被處罰，礦井總回風(fēng)巷、41601運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面T2、41502綜采工作面T2等甲烷傳感器均被人為弄虛作假。

• （3）瓦斯預(yù)抽鉆孔施工記錄和瓦斯抽采達(dá)標(biāo)評(píng)判弄虛作假。

• （4）未按規(guī)定開(kāi)展工作面突出危險(xiǎn)敏感指標(biāo)測(cè)定。

• （5）擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱。

• （6）安全技術(shù)和特種作業(yè)力量薄弱。

• （7）技術(shù)管理不到位且安全監(jiān)督管理缺位。

2.萬(wàn)峰公司（主體企業(yè)）

• （1）企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位。

• （2）管理人員未認(rèn)真履職。

3.能利公司（礦山測(cè)量及儲(chǔ)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)）

• （1）至事故發(fā)生時(shí)未取得測(cè)繪資質(zhì)，違反《測(cè)繪法》第二十七條規(guī)定在織金縣開(kāi)展礦山測(cè)量工作。

• （2）開(kāi)展三甲煤礦礦山測(cè)量及儲(chǔ)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)該礦41601切眼已進(jìn)入礦井邊界安全煤柱后，未按規(guī)定要求報(bào)告織金縣自然資源局，造成該礦擅自開(kāi)采礦井邊界安全煤柱未被監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)。

4.中國(guó)礦大安全檢測(cè)中心

• （1）對(duì)三甲煤礦突出鑒定基礎(chǔ)資料把關(guān)不嚴(yán)。直接采用三甲煤礦提供的二盤區(qū)不真實(shí)井底標(biāo)高作為突出鑒定的工程位置參照標(biāo)高。

• （2）三甲煤礦突出鑒定報(bào)告編制不規(guī)范。進(jìn)行三甲煤礦M16煤層的鑒定報(bào)告中僅列出2組最大測(cè)壓數(shù)據(jù)。  

5.中煤科工沈陽(yáng)院

對(duì)三甲煤礦M16煤層瓦斯基礎(chǔ)參數(shù)測(cè)定工作不規(guī)范。所測(cè)定的煤層瓦斯基礎(chǔ)參數(shù)不能反映其真實(shí)瓦斯災(zāi)害程度，不符合《貴州省煤礦瓦斯災(zāi)害防治攻堅(jiān)行動(dòng)方案》（黔府辦函〔2018〕204號(hào)）第29條等意見(jiàn)要求。

6.織金縣相關(guān)職能部門

• （1）織金縣工信局及其煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法人員履行職責(zé)不到位。

• （2）織金縣自然資源局對(duì)礦山測(cè)量及儲(chǔ)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)工作監(jiān)督不到位。

7.織金縣委、織金縣政府

• （1）落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定力度不夠。

• （2）對(duì)煤礦安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)和管理脫節(jié)。2019年10月至事故發(fā)生前，原分管副縣長(zhǎng)因故不能履職，縣政府未及時(shí)明確分管領(lǐng)導(dǎo)集中精力主抓煤炭工作，而由常務(wù)副縣長(zhǎng)代管。這期間，織金縣政府未定期召開(kāi)煤礦安全生產(chǎn)工作專題會(huì)議，未及時(shí)研究部署煤礦安全生產(chǎn)工作。

• （3）加強(qiáng)煤礦安全監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)不力。機(jī)構(gòu)改革后，原縣煤礦安全監(jiān)管局監(jiān)管人員實(shí)際轉(zhuǎn)隸到縣工信局的比例為84%，未達(dá)到煤礦安全監(jiān)管隊(duì)伍只能加強(qiáng)不能削弱的工作要求；至事故發(fā)生時(shí)，縣委、縣政府均未督促織金縣工信局按照“三定方案”要求配齊內(nèi)設(shè)股室和人員。

故經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，三甲煤礦“11·25”較大煤與瓦斯突出事故是一起責(zé)任事故。

為此，調(diào)查組建議對(duì)萬(wàn)峰公司總經(jīng)理、三甲煤礦礦長(zhǎng)、三甲煤礦總工程師等10名涉嫌犯罪的人員移送司法機(jī)關(guān)立案查處。同時(shí)對(duì)三甲煤礦安全科科長(zhǎng)及駐礦安檢員在內(nèi)的24名企業(yè)責(zé)任人員和政府相關(guān)人員采取警告、記過(guò)、罰款、撤銷執(zhí)業(yè)資格等行政處罰。

此外，調(diào)查組還對(duì)責(zé)任單位的作出了如下處理建議：

1.三甲煤礦。因事故發(fā)生后，煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)已對(duì)其存在重大安全事故隱患仍組織生產(chǎn)作業(yè)的違法違規(guī)行為，作出罰款肆佰玖拾壹萬(wàn)元人民幣的行政處罰決定并已落實(shí)。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開(kāi)展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第二條規(guī)定，建議對(duì)該礦處壹佰萬(wàn)元人民幣的罰款，納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒“黑名單”，并建議貴州煤礦安監(jiān)局吊銷其《安全生產(chǎn)許可證》。

2.萬(wàn)峰公司。履行企業(yè)主體責(zé)任不到位。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條規(guī)定，建議處肆拾陸萬(wàn)元人民幣的罰款。

3.能利公司。織金縣礦山測(cè)量及儲(chǔ)量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議責(zé)成織金縣自然資源局終止與其簽訂的《技術(shù)合作協(xié)議》。依據(jù)《測(cè)繪法》第五十五條規(guī)定，建議由畢節(jié)市自然資源和規(guī)劃局沒(méi)收其在三甲煤礦開(kāi)展礦山測(cè)量的違法所得，并處測(cè)繪約定報(bào)酬一倍罰款。

4.中國(guó)礦大安全檢測(cè)中心。對(duì)三甲煤礦突出鑒定基礎(chǔ)資料把關(guān)不嚴(yán)，該礦突出鑒定報(bào)告編制不規(guī)范，建議給予其責(zé)令改正。

5.中煤科工沈陽(yáng)院。對(duì)三甲煤礦M16煤層瓦斯基礎(chǔ)參數(shù)測(cè)定工作不規(guī)范，所測(cè)定的該煤層瓦斯基礎(chǔ)參數(shù)不能反映其真實(shí)瓦斯災(zāi)害程度。建議給予其警告，并處壹萬(wàn)元人民幣的罰款。