2019年12月31日19時，江蘇省徐州天安化工有限公司承包商重慶華為液化空氣設(shè)備制造有限公司人員在脫硫塔內(nèi)維修作業(yè)時，發(fā)生5名施工人員中毒事故，其中3人經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失約402萬元。近日江蘇省徐州市應(yīng)急管理局公布了該起事故調(diào)查報告
事故性質(zhì)：
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起由于建設(shè)單位安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，安全管理缺失，施工單位無相關(guān)資質(zhì)違規(guī)施工，施工現(xiàn)場管理混亂，安全防護(hù)措施不到位導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
直接原因:
在進(jìn)行2#脫硫塔檢修作業(yè)時，未按規(guī)定制定合理可靠的工藝處置和隔離方案，盲目排放脫硫液造成液封失效，憋壓在循環(huán)槽上部空間的煤氣沖破液封進(jìn)入塔內(nèi)，造成5名塔內(nèi)作業(yè)人員中毒，其中3人經(jīng)搶救無效死亡。
間接原因:
（1）日常安全管理嚴(yán)重缺失。天安化工于2018年相繼增加了1#脫硫塔微反應(yīng)器、2#脫硫塔捕霧器與VOCs處理設(shè)施，但企業(yè)無法提供變更的設(shè)計資料、施工方案，更未開展變更后的風(fēng)險分析，安全管理嚴(yán)重缺失，致使在脫硫塔檢修時，缺乏有效隔離措施?，F(xiàn)場救援使用的呼吸器不完好，說明日常檢查不到位。（2）施工安全“事前預(yù)防”不力未審核承包商資質(zhì)。天安化工未審核并發(fā)現(xiàn)重慶華為不具備施工資質(zhì)，未發(fā)現(xiàn)施工方現(xiàn)場管理人員和作業(yè)人員不具備登高作業(yè)、登高架設(shè)作業(yè)等特種作業(yè)操作證。施工前未編制停工方案、未審核施工方案。天安化工未組織相關(guān)人員對施工方案進(jìn)行審核；施工方案內(nèi)容空泛。導(dǎo)致施工作業(yè)環(huán)境、安全保障措施不達(dá)標(biāo)。風(fēng)險分析和教育培訓(xùn)走過場。未分析出需要辦理受限空間作業(yè)票證；未辨識出有毒有害氣體的危害；事故發(fā)生前沒有對塔內(nèi)氣體進(jìn)行檢測。未涉及進(jìn)入受限空間、中毒窒息等風(fēng)險及措施的教育培訓(xùn)。（3）施工安全“事中監(jiān)管”不力施工現(xiàn)場失管。天安化工沒有按照安全協(xié)議要求落實監(jiān)理人和項目部，未對檢修工程的過程進(jìn)行有效監(jiān)督和過程監(jiān)控，事故現(xiàn)場未安排專職人員對施工進(jìn)行監(jiān)管，未有效防控作業(yè)安全風(fēng)險。特殊作業(yè)失控?！妒┕し桨浮窙]有執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB30871），事故發(fā)生前未辦理受限空間作業(yè)票、未對塔內(nèi)氣體進(jìn)行檢測、未安排監(jiān)護(hù)人員對塔內(nèi)作業(yè)進(jìn)行監(jiān)護(hù)。（1）非法承接、違規(guī)施工。重慶華為非法簽訂其經(jīng)營許可范圍以外的防腐保溫、機電安裝等工程合同；施工前未按規(guī)定對其臨時雇員進(jìn)行針對性的培訓(xùn)，施工中未按規(guī)定為雇員提供符合國家（行業(yè)）標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品。（2）違反特殊作業(yè)規(guī)程。施工期間，重慶華為未向天安化工提出受限空間作業(yè)許可申請；未安排專職安全人員現(xiàn)場監(jiān)護(hù)。（3）重慶華為組織無序，救援不力，導(dǎo)致事故擴大。肖志榮和董新在發(fā)現(xiàn)下段工人中毒以及將其2人送往醫(yī)院救治過程中，未及時通知上段施工人員撤離，也未通知天安化工及時救援，導(dǎo)致事故擴大。3.政府及部門方面負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的屬地政府及部門未能有效發(fā)揮指導(dǎo)督促、監(jiān)督管理作用，對天安公司脫硫塔檢修工程沒有及時掌握相關(guān)情況，對重點化工企業(yè)管理不到位。建議追究刑事責(zé)任10人
1.滕道春，徐州天裕集團公司及天安化工法定代表人。履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，現(xiàn)被取保候?qū)彙?/span>
2.王幫耀，徐州天安化工有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司日常管理。對企業(yè)安全生產(chǎn)管理失管失察?，F(xiàn)已被檢察機關(guān)批準(zhǔn)逮捕。
3.郭志甫，徐州天安化工有限公司安全總監(jiān)、總工程師。未認(rèn)真審核檢修施工方案，未落實現(xiàn)場安全管理制度，現(xiàn)被取保候?qū)彙?/span>
4.陸程，徐州天安化工有限公司總經(jīng)理助理。在合同簽訂過程中，沒有對施工企業(yè)安全生產(chǎn)資質(zhì)進(jìn)行審核?，F(xiàn)被取保候?qū)彙?/span>
5.王子彭，徐州天安化工有限公司化二車間主任。未落實現(xiàn)場作業(yè)票審批、現(xiàn)場監(jiān)護(hù)、受限空間氣體檢測等制度?，F(xiàn)被取保候?qū)彙?/span>
6.朱亞，徐州天安化工有限公司安環(huán)科副科長（主持工作）。未對重慶華為施工資質(zhì)進(jìn)行審核，未落實現(xiàn)場安全作業(yè)制度。現(xiàn)被取保候?qū)彙?/span>
7.王芳，徐州天安化工有限公司化二車間脫硫工段長。違章指揮作業(yè)，違規(guī)安排職工控制設(shè)備閥門?，F(xiàn)被取保候?qū)彙?/span>
8.肖志榮，重慶華為液化空氣設(shè)備制造有限公司法定代表人，檢修工程責(zé)任人。在不具備相應(yīng)資質(zhì)、無安全施工方案、防護(hù)技術(shù)設(shè)備缺失的情況下，違章組織人員施工?，F(xiàn)已被檢察機關(guān)批準(zhǔn)逮捕。
9.陳曉軍，天裕集團董事會辦公室主任助理，在未檢驗重慶華為資質(zhì)、未經(jīng)招投標(biāo)的情況下，讓擔(dān)保人在合同上簽字蓋章，并授意天安化工相關(guān)人員完成了合同簽定?，F(xiàn)被取保候?qū)彙?/span>
10.龔建平，工程合同介紹人及工程擔(dān)保人。為賺取“工程介紹費”，在未確認(rèn)重慶華為有無資質(zhì)的情況下將其介紹給天安化工承攬脫硫塔檢修項目，并以“擔(dān)保人”參與簽訂合同?，F(xiàn)被取保候?qū)?。以上人員的涉案材料已按規(guī)定移送司法機關(guān)。
