在過(guò)去的10-15年間里，特別是在Baker專項(xiàng)調(diào)查小組針對(duì)2005年BP美國(guó)得克薩斯州爆炸事故發(fā)布了獨(dú)立調(diào)查報(bào)告之后，人們對(duì)過(guò)程安全（Process Safety）的關(guān)注大幅提升。人們從這份獨(dú)立調(diào)查報(bào)告中獲得的一個(gè)重要教訓(xùn)是：過(guò)程安全和人身安全(有時(shí)稱為職業(yè)安全)需要以截然不同的方式進(jìn)行管理。
“瑞士奶酪”模型的最初倡導(dǎo)者、心理學(xué)家詹姆斯•里森(James Reason)也提到過(guò)過(guò)程安全和人身安全之間的差異，他曾經(jīng)說(shuō)到:事故有兩種——發(fā)生在個(gè)人身上的和發(fā)生在企業(yè)層面的。本期思危學(xué)堂，我們將和大家探討過(guò)程安全相關(guān)的事故與人身安全相關(guān)的事故之間的差異，以及由于這些差異產(chǎn)生的一些重要的過(guò)程安全的概念。下表顯示了可應(yīng)用于安全事故的六個(gè)不同特征、這些特征在過(guò)程安全事故和人身安全事故之間的差異、以及這些差異產(chǎn)生的過(guò)程安全理念。
讓我們逐一針對(duì)這些特征來(lái)了解一下。1/ 過(guò)程安全危險(xiǎn)缺乏直觀性，因此需要構(gòu)建危險(xiǎn)識(shí)別技術(shù)
人身安全危險(xiǎn)(有時(shí)被過(guò)分簡(jiǎn)化為“滑倒、絆倒和跌倒”等)往往是顯而易見(jiàn)的，很容易被察覺(jué)和理解，其潛在傷害造成的后果或性質(zhì)也很容易預(yù)料的到，如跌落會(huì)造成頸椎、顱腦傷害等。相反，盡管有些和過(guò)程安全相關(guān)的危險(xiǎn)可能很容易被觀察到，如由于管道腐蝕造成的密封損失，但是絕大多數(shù)過(guò)程危險(xiǎn)是不可見(jiàn)的且不直觀，如過(guò)程失去控制后造成的一系列事故。此外，過(guò)程安全事故的后果通常難以預(yù)料，而且往往容易被低估，如易燃物質(zhì)的容器爆裂會(huì)發(fā)生什么情況？燒傷？火災(zāi)？爆炸？工廠倒閉？因此，為了揭示過(guò)程安全危害并了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，需要嚴(yán)格的、結(jié)構(gòu)化的危險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。▲個(gè)人安全隱患往往是可見(jiàn)的，容易察覺(jué)和理解2/ 過(guò)程安全事件的后果(規(guī)模或影響)可能對(duì)企業(yè)的生存產(chǎn)生威脅，因此需要全面詳細(xì)了解企業(yè)最基本的安全需求
相較于可能威脅企業(yè)生存的重大死亡、重大財(cái)產(chǎn)損失、環(huán)境污染或聲譽(yù)損害的潛在風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)人身傷害事件的影響相對(duì)較低(對(duì)企業(yè)或組織而言，并非對(duì)個(gè)人而言)。而過(guò)程安全事件存在潛在且一定規(guī)模的危險(xiǎn)性，因此需要詳細(xì)了解企業(yè)運(yùn)行過(guò)程中可能出現(xiàn)的過(guò)程危險(xiǎn)（Process Hazard）和風(fēng)險(xiǎn)暴露（risk exposures），并將其視為存在的威脅。同時(shí)，必須全面了解企業(yè)生存和發(fā)展的安全基礎(chǔ)，并應(yīng)把重點(diǎn)放在工程設(shè)計(jì)（engineered design）上，而不是人的行為或人為干預(yù)（human action or intervention）。
3/ 在過(guò)程安全事故中，人的行動(dòng)能力（human agency）往往在空間上或時(shí)間上是分離的，因此制定嚴(yán)格的操作規(guī)程比呼吁員工注意安全這種措施（hearts and minds approach）更重要
人身安全事故通常和人與工廠或設(shè)備的相互活動(dòng)有關(guān)，其中施為者（human actor）往往是受害者,例如在操作設(shè)備時(shí)，身體部位被卷入。呼吁個(gè)人注意安全，并針對(duì)“所有傷害都是可以預(yù)防的”的理念進(jìn)行宣傳，可以有效地幫助預(yù)防此類事故的發(fā)生。
相反，在大多數(shù)過(guò)程安全事故中，施為者（human actor）很少是受害者，他們往往在空間上(例如，在遠(yuǎn)離工廠的控制室里的操作人員)或在時(shí)間上(如在早期工程師對(duì)一些落后的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改或技術(shù)人員對(duì)設(shè)備進(jìn)行維護(hù))是分離的。當(dāng)他們的行為沒(méi)有受到直接危險(xiǎn)時(shí)，呼吁他們注意個(gè)人安全并不是一個(gè)有效的方法。過(guò)程安全要求把重點(diǎn)放在系統(tǒng)工程設(shè)計(jì)的安全性上，而這反過(guò)來(lái)也意味著企業(yè)從一開(kāi)始就必須在設(shè)計(jì)、安裝、運(yùn)行、維護(hù)和變更等方面制定精準(zhǔn)、嚴(yán)格、有效的操作規(guī)程。
4/ 過(guò)程安全事件的原因具有復(fù)雜性，通常包括經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期發(fā)展的潛在的或未被揭露的失?。?strong style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; word-wrap: break-word !important;">latent failures），因此我們需要了解“偏差行為正?；?amp;rdquo;（Normalisation of deviance）現(xiàn)象
人身傷害事故通常相對(duì)簡(jiǎn)單，可以歸咎于早期的不安全行為和不安全環(huán)境。相反，過(guò)程安全事故（基本上都是重大事故）通常涉及設(shè)備、控制系統(tǒng)、管理體系和人為操作失誤等因果關(guān)系復(fù)雜的社會(huì)技術(shù)系統(tǒng)故障（socio-technical system failures）或管理體系的惡化（management system deterioration）。這些和過(guò)程安全相關(guān)的問(wèn)題或故障有些是已經(jīng)存在或被發(fā)現(xiàn)了的，而有些問(wèn)題卻是雖未被發(fā)現(xiàn)但卻已經(jīng)是長(zhǎng)期存在了的。1986年挑戰(zhàn)者號(hào)航天飛機(jī)失事后，黛安沃恩(Diane Vaughan)引入了“偏差行為正常化 Normalisation of deviance”一詞，指的是人們已經(jīng)習(xí)慣了偏差行為以至于他們不認(rèn)為這是異?，F(xiàn)象，從而使不可接受的做法實(shí)踐或標(biāo)準(zhǔn)逐漸被接受。因?yàn)槠钚袨橹貜?fù)發(fā)生，卻沒(méi)有災(zāi)難性的后果，這種偏差行為逐漸成為了企業(yè)的正常規(guī)則。因此，企業(yè)需要意識(shí)到這一現(xiàn)象，并在其變更管理、未遂報(bào)告和其他系統(tǒng)中尋求改變和糾正，時(shí)刻保持對(duì)這種現(xiàn)象的警惕狀態(tài)。▲當(dāng)不可接受的慣例或標(biāo)準(zhǔn)被逐漸接受，會(huì)發(fā)生什么？5/ 過(guò)程安全事故發(fā)生頻率遠(yuǎn)低于人身安全事故，因此不能依賴傳統(tǒng)的績(jī)效指標(biāo)，而應(yīng)采用與過(guò)程安全相關(guān)的特定指標(biāo)
傳統(tǒng)的基于事故數(shù)量(與工作時(shí)間相關(guān)的傷害)的“滯后”指標(biāo)無(wú)法在過(guò)程安全中發(fā)揮作用，因?yàn)檫^(guò)程安全事故的數(shù)量對(duì)于統(tǒng)計(jì)事故發(fā)生趨勢(shì)意義不大。因此，需要特定的過(guò)程安全相關(guān)的“領(lǐng)先”(或預(yù)測(cè))指標(biāo)，用于檢測(cè)和發(fā)現(xiàn)在操作、維護(hù)性能以及過(guò)程安全其他方面的跡象。例如與手動(dòng)操作控制回路、超出檢驗(yàn)要求的設(shè)備操作和現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)修改數(shù)量有關(guān)的措施。
6/ 缺乏相關(guān)過(guò)程安全事故個(gè)人經(jīng)驗(yàn)意味著我們必須從自己企業(yè)內(nèi)外部開(kāi)展有效的事故案例學(xué)習(xí)，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)
曾經(jīng)經(jīng)歷過(guò)過(guò)程安全事故的人對(duì)上述各方面或需已經(jīng)有了較深的認(rèn)識(shí)，然而，過(guò)程安全事件的發(fā)生率相對(duì)較低，這意味著，我們大多數(shù)人可能無(wú)法親身從此類事故中獲得相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)。因此，這些經(jīng)驗(yàn)必須從自身企業(yè)和行業(yè)內(nèi)外的事故案例學(xué)習(xí)中獲取。在企業(yè)組織內(nèi)部，將過(guò)去曾經(jīng)發(fā)生的事故進(jìn)行案例分析學(xué)習(xí)，并將吸取的教訓(xùn)制度化，并且時(shí)刻保持警惕，對(duì)“未遂事件”開(kāi)展調(diào)查。對(duì)于企業(yè)外的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，重要的是不僅要利用它們來(lái)提高認(rèn)識(shí)(其效果將是暫時(shí)的)，而且要采取具體行動(dòng)來(lái)落實(shí)這些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，就像它們發(fā)生在自己的企業(yè)一樣。在闡述了過(guò)程安全與人身安全之間的一些重要差異以及其對(duì)過(guò)程安全管理方面的影響后，后續(xù)我們將會(huì)繼續(xù)通過(guò)一系列的良好實(shí)踐對(duì)以下方面進(jìn)行探討：- 提高過(guò)程危險(xiǎn)識(shí)別的有效性；
- 最大限度地發(fā)揮過(guò)程安全績(jī)效指標(biāo)的影響；
最后，歡迎大家分享并一起交流和探討企業(yè)如何在人身安全和過(guò)程安全的績(jī)效衡量和資源分配方面保持適當(dāng)?shù)钠胶狻?/span>
