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變更管理是企業(yè)工藝安全管理的重要一環(huán)

原創(chuàng): 勞氏瑞安咨詢

事故案例

2017129日凌晨210分左右,某公司二氯苯裝置發(fā)生爆炸事故,造成10人死亡、1人受傷,直接經(jīng)濟損失高達4875萬元。

事故簡要經(jīng)過

25分左右,操作工接到內(nèi)操指令,到1#保溫釜進行壓料操作。

2531秒,操作工關(guān)閉了1#保溫釜放空閥,打開壓縮空氣進氣閥用壓縮空氣(原應(yīng)使用氮氣)向1#高位槽壓料。

2841秒,操作工關(guān)閉壓縮空氣進氣閥,看到1#保溫釜壓力快速上升;92秒,操作工快速打開1#保溫釜放空閥進行卸壓;930秒,1#保溫釜尾氣放空管道內(nèi)出現(xiàn)紅光,緊接著保溫釜釜蓋處冒出淡黑色煙霧。

2949秒,釜內(nèi)噴出物料發(fā)生第一次爆炸;959秒,現(xiàn)場發(fā)生第二次爆炸。

事故直接原因

事故調(diào)查報告中明確指出,造成事故的直接原因是:尾氣處理系統(tǒng)的氮氧化物(夾帶硫酸)竄入1#保溫釜,與加入回收殘液中的間硝基氯苯、間二氯苯、124-三氯苯、135-三氯苯和硫酸根離子等形成混酸,在絕熱高溫下,與釜內(nèi)物料發(fā)生化學反應(yīng),持續(xù)放熱升溫,并釋放氮氧化物氣體(冒黃煙);使用壓縮空氣壓料時,高溫物料與空氣接觸,反應(yīng)加?。ǔ砍蹋?,緊急卸壓放空時,遇靜電火花燃燒,釜內(nèi)壓力驟升,物料大量噴出,與釜外空氣形成爆炸性混合物,遇燃燒火源發(fā)生爆炸。

原因分析

該起事故的發(fā)生,非常重要的原因之一就是盲目變更,一系列的變更沒有執(zhí)行標準變更流程,且人員安全意識較差,最終導致了悲劇的發(fā)生。事故發(fā)生所涉及到的變更包括:

  • 介質(zhì)的變更:擅自更改壓料介質(zhì),將壓料介質(zhì)由氮氣更改為壓縮空氣;

  • 操作條件的變更:原壓料介質(zhì)壓力1.5bar,壓縮空氣的壓力6bar

  • 安全關(guān)鍵設(shè)備的變更:擅自取消了保溫釜爆破片,降低了設(shè)備安全性能;

  • 工藝變更:擅自改造環(huán)保尾氣系統(tǒng),處理后的尾氣夾帶酸根離子,不符合尾氣處理質(zhì)量要求。

什么是變更管理

所謂變更,指企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營過程中發(fā)生的包括工藝技術(shù)、設(shè)備設(shè)施以及人員管理等方面的永久性或暫時性的變化,而在變更的過程中,可能會產(chǎn)生新的風險。變更管理就是對變更過程進行有計劃的管理控制,對變更可能帶來的新的風險進行充分的識別和評估,并采取相應(yīng)的措施消除或控制風險,確保變更過程中和變更后不發(fā)生不期望事件。

國外化工企業(yè),對于變更管理工作非常重視,將其納入工藝安全管理體系。我國也相繼出臺了一些相關(guān)的標準條文,如安監(jiān)三88號《關(guān)于加強化工過程安全管理的指導意見》中指導意見十,明確提出了變更管理的要求。

變更管理范圍及流程

典型變更管理的范圍包括:

  • 資產(chǎn)和設(shè)備的變更

  • 操作或操作程序的變更

  • 原材料、產(chǎn)品的變更

  • 組織和人員的變更

  • 軟件或控制系統(tǒng)的變更

  • 設(shè)計或標準的變更

  • 檢修維護中的變更

  • 環(huán)境的變更等

變更管理的流程包括:

  • 提出變更并設(shè)計變更

  • 變更審查(識別危害)

  • 批準變更

  • 實施變更(施工、培訓等)

  • 重新開車(開車流程)

  • 正常運行(操作管理)

  • 相關(guān)工藝安全信息更新

  • 變更關(guān)閉

變更管理這一要素在實施過程中,并不是孤立的,需要結(jié)合PSM中其他要素開展綜合管理。 

如何提升企業(yè)變更管理水平

      變更管理是企業(yè)實施PSM或安全管理中較難落實的一環(huán),在實施過程中,常見有以下四個方面的問題:

  1. 制度和體系:缺乏相關(guān)制度和體系,或變更管理制度和體系不夠完善,職責范圍不清晰等,可執(zhí)行性較差;

  2. 認識和態(tài)度:對變更管理的重要性認識不足,執(zhí)行變更管理上態(tài)度不重視,更多是流于表面程序;

  3. 能力和資質(zhì):相關(guān)人員能力或經(jīng)驗不足,不具備相關(guān)資質(zhì),未能充分識別變更相關(guān)風險。

  4. 執(zhí)行和監(jiān)管:變更管理的執(zhí)行監(jiān)管不到位,變更授權(quán)隨意性大,未能根據(jù)風險的高低經(jīng)由特定的能力資質(zhì)人員進行批準。

 鑒于目前變更管理落實過程中存在的常見問題,建議企業(yè)可以從以下幾個方面提升變更管理水平:

  1. 領(lǐng)導力:加強企業(yè)領(lǐng)導力建設(shè),尤其是在變更管理方便的建設(shè)。

  2. 認知和能力:開展宣講、培訓等,提高企業(yè)人員對變更管理重要性、流程、相關(guān)風險評估手段等的認識;

  3. 制度和體系:建立健全變更管理相關(guān)制度,并確保制度切實可行,將變更管理制度并入企業(yè)相關(guān)管理體系,并定期進行審核和更新;

  4. 執(zhí)行監(jiān)督:加強監(jiān)督,將變更管理納入定期檢查和審核關(guān)注內(nèi)容之一,對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改;

目前很多企業(yè)變更管理可執(zhí)行性較差,且企業(yè)自身缺乏相關(guān)經(jīng)驗知識。這些企業(yè)可以通過聘請第三方人員,從制度和體系的建立完善、各種管理工作表的制定、人員意識和能力的培訓等方面予以指導或協(xié)助,全面提升企業(yè)的變更管理水平,這在國外石油化工企業(yè)也是非常常見的做法。